Суицидността и самонараняването представляват едни от най-сложните предизвикателства в работата с деца, юноши и млади възрастни. Тяхното разпространение нараства тревожно в последните десетилетия, а пандемията от COVID-19 допълнително задълбочи тенденцията (Yard et al., 2021). Въпреки нарастващото внимание в научната литература, практикуващите специалисти в България, а и не само, продължават да срещат значителни трудности при оценката на риска, при избора на подходящи интервенции и при ефективното включване на семейните и социалните системи в терапевтичния процес. Настоящата публикация има за цел да предостави интегриран, основан на доказателства клиничен ориентир за работа предимно с млади хора, демонстриращи суицидно поведение и/или несуицидно самонараняване. Разгледани са разграниченията между двете явления, техните рискови фактори, мотивационни структури, инструментите за клинична оценка, общите терапевтични подходи и ролята на различните системи, в контекста на които функционира младият човек, включително семейството, училището, групата на връстниците и дигиталната среда.
Разграничения
Преди да се пристъпи към клинична работа с тези явления, е необходимо специалистите да разполагат с ясни и споделени дефиниции. Суицидът се определя като смърт, настъпила в резултат на самопричинено увреждащо действие или поведение, при което е налице каквато и да е степен на намерение за това. Суицидният опит се определя като нефатално, самопричинено и потенциално увреждащо действие или поведение, при което е налице каквато и да е степен на намерение за самоубийство; той може да доведе, но може и да не доведе до телесно увреждане (Crosby, Ortega & Melanson, 2011). Ключовият елемент и при двете е наличието на намерение за самоубийство.
Несуицидното самонараняване (НССН) се дефинира като пряко, умишлено, социално неприемливо увреждане на собствените телесни тъкани без намерение за самоубийство (Nock, 2010). Тази дефиниция е включена в секция III на В DSM-5 като състояние, изискващо допълнително проучване. (American Psychiatric Association, 2013). Разграничението между НССН и суицидност е съществена: при повечето хора, ангажирани с НССН, по времето на самия епизод не е налице намерение за самоубийство. Двете явления са отделни, но все пак са свързани. Изследванията показват, че колкото по-дълго и по-хронично е ангажирането с НССН, толкова по-висок е рискът от суицидален опит с течение на времето (Hamza, Stewart & Willoughby, 2012).
Разграничаването между двете явления може да бъде направено по няколко ключови измерения. По отношение на намерението и целта на поведението: при НССН намерението е бягство от психологически дистрес или предизвикване на промяна в себе си или в средата, докато при суицидния опит целта е трайно прекратяване на съзнанието или живота с цел бягство от непоносима психологическа болка. По отношение на тежестта и леталността на методите: при НССН типично се наблюдава по-ниска тежест и леталност, докато при суицидния опит се използват по-смъртоносни методи. По отношение на честотата НССН е поведение с висока честота, понякога надхвърляща сто епизода, и е хронично и повтарящо се, докато суицидните опити обикновено са с ниска честота, типично един до три. По отношение на броя на използваните методи при НССН се наблюдава разнообразие от методи в различни епизоди, докато при суицидния опит по-често се използва един и същ метод. По отношение на когнитивното състояние по времето на епизода при НССН човекът е в дистрес, но все още има надежда и прибягва до неадаптивно решаване на проблеми, докато при суицидния опит е налице безнадеждност, безпомощност и неспособност за решаване на проблеми. По отношение на последиците след епизода: след НССН вътрешноличностно се наблюдава облекчение и успокоение, а междуличностно може да последва отхвърляне или критика от другите; след суициден опит вътрешноличностно се наблюдава фрустрация и повишаване на дистреса, а междуличностно другите обикновено изразяват грижа и загриженост, а човекът нерядко бива хоспитализиран.
Форми на несуицидното самонараняване
Формите на НССН са разнообразни. Порязването е най-разпространеното, следвано от издълбаване или гравиране на думи и символи, изгаряне, хапане, разчопляне или възпрепятстване на зарастването на рани, въвеждане на предмети под кожата. Сред другите форми са удряне или биене на самия себе си, удряне на главата, блъскане в твърди предмети, провокиране на другите да причинят болка, татуиране сам себе си, пробиване на тялото и скубане на коса с цел причиняване на болка, което следва да се разграничава от трихотиломанията като разстройство на импулсния контрол (Klonsky, Victor & Saffer, 2014).
Рискови фактори
Рисковите фактори за НССН могат да бъдат организирани в няколко категории. На ниво семейна среда те включват физическо, сексуално или емоционално малтретиране, неглижиране или родителска незаинтересованост, семейно насилие, особено импулсивно насилие от страна на родител, релационни прекъсвания като раздяла и загуба, ниско качество на привързаността към грижещите се, семейства с един родител и психично здраве на родителите. До голяма степен тези фактори се припокриват с традиционните Неблагоприятни преживявания в детството, които в предходна публикация разгледахме като трансдиагностичен рисков фактор. На индивидуално ниво рисковите фактори включват повишена емоционална реактивност и висока емоционална интензивност, хронични чувства на безнадеждност, изолация и самота, проблеми с гнева, злоупотреба с вещества, особено алкохол и марихуана, склонност към безразсъдно и рисково поведение, преобладаване на негативни емоции, дефицити в социалните умения и в решаването на проблеми (Nock, 2010; Klonsky et al., 2014).
Изследване на Кроуел и колеги (2014) установява, че родителите на юноши, хронично ангажирани с НССН, по-често предават послания на невалидиране и омаловажаване, критика, наказание и дистрес в общуването с децата си. Освен това тези родители са склонни да допускат конфликтите с тийнейджърите да станат силно натоварени с омраза и да ги деескалират значително по-бавно от обичайното. Това не означава, че тези модели са непременно съзнавани и още по-малко умишлени, но са значим фактор и изискват терапевтично внимание.
Изследванията в областта на емоционалната интелигентност при НССН разкриват дефицити в точното разчитане на емоционалните сигнали на другите, както и дефицити в точното изразяване на собствените емоции (Roepke et al., 2013). Тези дефицити не са свързани с разстройствата от аутистичния спектър, въпреки повърхностните прилики, и представляват важна терапевтична цел при работата с тази клиенти.
Цикличен характер на несуицидното самонараняване
НССН може да бъде мислено като неадаптивна стратегия за справяне, която продължава седмици, месеци или години и обикновено има цикличен, а не линеен характер. Цикълът протича по следния начин: поява на стресор, човекът се ангажира с НССН, следва период на възстановяване, евентуално с лечение или интервенция, след което нов стресор предизвиква нов епизод.
Разбирането на този цикличен характер е от значение както за специалистите, така и за семействата. Надеждата е, че с всеки следващ цикъл епизодите ще стават по-малко интензивни и периодите на възстановяване ще стават по-дълги. Важно е да се признае, че рецидивът е присъща характеристика на процеса, а не провал на лечението (Whitlock et al., 2015). Тази концептуализация е от терапевтично значение, тъй като помага на семействата и на самите млади хора да поддържат реалистични очаквания и да не изпадат в безнадеждност и песимизъм при поява на нов епизод.
Мотивационна структура на несуицидното самонараняване
Разбирането на мотивациите, стоящи в основата на НССН, определя и ефективността на интервенцията. Съществуват две основни категории мотивация. Първата е саморегулацията: освобождаването от вътрешни негативни емоции, прекъсването на неприятните чувства, преодоляването на чувство за вцепенение или празнота, справяне с депресия, тревожност, тъга, фрустрация и гняв, самонаказание и постигане на релаксация. При НССН е документирано освобождаване на ендорфини, което реално може да доведе до усещане за успокоение след епизода (Nock & Prinstein, 2004). Втората категория е социалната регулация: избягване на училищна работа или дейности, избягване на хора, избягване на наказание или последствия, привличане на внимание, предизвикване на реакция у някого, получаване на контрол над ситуация, получаване на помощ или повлияване на поведението на другите.
Важно е да не се омаловажава мотивацията за привличане на внимание или социално регулиране. Ако НССН е основният начин, по който младият човек получава внимание, или постига нещо в дадена ситуация, това е сигнал, че той се нуждае от помощ за развиване на по-адаптивни стратегии за справяне и комуникация.
Четирифакторният модел на Нок и Принстейн (2004) организира възможните мотивации за НССН в четири функционални блока:
- Автоматично-негативно подкрепление – за намаляване на неприятните чувства, напрежение, емоционална болка.
- Автоматично-позитивно подкрепление – за да се усети нещо, дори болка, или да се прекъсне емоционалното вцепенение.
- Социално-негативно подкрепление – за избягване на неприятни социални ситуации, наказание или задължения.
- Социално-позитивно подкрепление – за получаване на внимание, помощ или реакция от другите.
Авторите показват, че причините, които участниците посочват, се групират добре в предложените четири функции. С други думи, моделът не е теоретичен, а има солидна емпирична опора. Функциите са свързани помежду си, но не са идентични. Това означава, че различните мотиви могат да съществуват едновременно, но е полезно да се разграничават, защото имат различно клинично значение. Трябва да се отбележи, че автоматично-негативното подкрепление е силно преобладаваща функция, отчетена от 52.9% от самонараняващите се. Самонараняването при повечето юноши, поне в тази извадка, служи преди всичко за управление на вътрешен дистрес, а не основно за „манипулация“ или търсене на внимание.
В тази светлина става очевидно, че ако поведението служи за емоционална регулация, интервенциите трябва да изграждат алтернативни умения за справяне с афект, напрежение и вътрешна празнота, а ако има по-силна социална функция, трябва да се работи върху междуличностни умения, комуникация и по-адаптивно изразяване на нужди. Тоест най-ефективно би било самонараняването да се заменя с функционално еквивалентни, но безопасни поведения.
Същевременно в повечето случаи паралелно действат множество мотивации едновременно и е необходимо да се избягва прекомерното опростяване. Освен това значителен брой млади хора съобщават, че се самонараняват, за да избегнат суицидни мисли (Klonsky & Muehlenkamp, 2007). Когато чуваме млади хора да казват, че понякога се самонараняват, за да възпрат суицидните си мисли, това има важно значение, което трябва да бъде взето предвид при планирането на интервенцията.
Рискови фактори за суицидност
При работата с суицидност е необходимо да се разграничат три концептуално различни категории: рискови фактори, предупредителни признаци и предизвикващи събития. Рисковите фактори са по-скоро статични и трайни характеристики, или житейски обстоятелства, които поставят човека в по-висок риск от суицид за по-дълъг период от време. Примери за такива са насилие в детството, НПД и загуба на близък роднина вследствие на суицид. Предупредителните признаци са по-епизодични и променливи и по-показателни за краткосрочен или непосредствен риск от суициден опит. Примери за такива са раздаване на лични вещи, или осигуряване на достъп до средства за суицидно действие. Предизвикващите събития са спусъци, непосредствено предшестващи суицидният опит, като разрив в основна връзка, загуба на любим човек или домашен любимец, или употреба на психоактивни вещества в комбинация с предизвикващо събитие (Rudd et al., 2006).
На индивидуално ниво с повишено суицидно поведение са свързани депресията и другите психични разстройства, злоупотребата с вещества, травматичното мозъчно увреждане, СПИН, нарушения на съня, преживяно или извършено насилие, генетични и биологичните детерминанти, темпераментови и личностови фактори, както и факторите, свързани със стресовата реакция (Turecki & Brent, 2016). На социално ниво рисковите фактори включват взаимоотношения с интензивен конфликт или насилие, чувство за изолация или липса на социална подкрепа, семейна или на други близки история на суицид, академичен, финансов и професионален стрес.
Концептуализация на суицидността
Суицидът може да възникне и при липса на психиатрична диагноза, но най-често е свързан и силно корелира с редица психиатрични разстройства. Най-характерна е връзката с депресивно разстройство. Злоупотребата с вещества също силно корелира със суицида и може да се разглежда като наливане на гориво в огън: въвеждането на психоактивни вещества в контекста на суицидни мисли е изключително опасно (Borges et al., 2017).
Суицидността може да се концептуализира като срив в способността за решаване на проблеми. Когато способността за решаване на проблеми се разпадне напълно, възниква усещане, че няма никакви възможности. Появява се стесняване на перспективата, при което човекът усеща, че просто няма никакви опции. Това е абсолютизация на психологическата ригидност в контекста на фрустрация. Тогава суицидът, отнемането на собствения живот, започва да се възприема като единственото средство за упражняване на контрол върху ситуацията (Shneidman, 1993). Тази концептуализация е важна за специалистите, тъй като им помага да разберат вътрешната логика на суицидното мислене, без да я споделят или подкрепят.
Факторите, разглеждани при оценката на суицидността, включват наличие на суицидни мисли, планиране на суицид, намерение за осъществяване на суицидните мисли и достъп до средства. Суицидните мисли включват такива за край на живота и не са нещо особено необичано, особено при хора, борещи се с психични разстройства и/или трудности във взаимоотношенията. Те се считат за показател за умерено ниво на риск и не се приемат като криза при липса на други фактори. Изследванията показват, че колкото повече хората говорят за тези мисли в рамките на доверителна терапевтична връзка, толкова по-малка е вероятността да преминат към по-сериозни действия (Joiner, 2005). Планирането на суицид включва обмисляне на начини за прекратяване на собствения живот и е по-рядко срещано от наличието на суицидни мисли, като представлява по-високо ниво на риск. Намерението за осъществяване на конкретен план е по-рядко срещано и е вече показател за висок риск, при който е необходима конкретна интервенция за осигуряване на безопасността на човека. Това, за което трябва да внимаваме, е дали амбивалентността (която очевидно е налице при човек, който е дошъл до специалиста) относно суицида е започнала да се накланя твърде силно към реално действие. Ако някой казва, че възнамерява да осъществи плана си, рискът е много по-висок и навлизаме в територия на криза. Трябва да предприемем по-конкретни действия, за да осигурим безопасността на човека. На първо време, ако можем да ограничим достъпа на човека до средството, което би използвал, за да извърши суицид, това спасява животи. Повечето суицидни епизоди са ограничени във времето и относително кратки, което подкрепя идеята за ограничаване на средствата. Ако можем да попречим на човека да стигне до оръжието, моста, ключовете за колата, ножа или битовите химикали, тогава поставяме бариера между него и завършения суицид.
Инструменти за клинична оценка
Оценка на несуицидното самонараняване
Сред кратките инструменти за оценка на НССН особено полезна би могла да бъде Скалата на Алексиън Брадърс за подтик към самонараняване (Alexian Brothers Urge to Self-Injure Scale – ABUSI), която може лесно да се попълни в началото на сесията и дава бърза ориентация за актуалното ниво на подтик към самонараняване. Същата може да се използва последователно, за да се проследи тенденцията в хода на работата с клиента. Може да я изтеглите тук:
Въпросникът за функционална оценка на самонараняването (Functional Assessment of Self-Mutilation FASM) е способен да предостави информация за функциите на поведението, сходни с тези, за които стана дума по-горе. Въпросникът и инструкцията за интерпретация може да изтеглите оттук:
Отавският въпросник за самонараняване е по-задълбочен инструмент, препоръчван за клинична употреба под формата на интервю или за попълване вкъщи, като клиентите трябва да бъдат предварително предупредени за потенциално отключващо съдържание. Може да го изтеглите, както и ключа за оценка оттук:
При оценката на НССН не трябва автоматично да се приема, че човекът е суициден, нито да се използва терминология, свързана със суицид, когато това не е уместно. Младите хора са чувствителни към разграничението между двете явления и бързо губят доверие в специалисти, които не изглежда да го разбират. Не трябва да се реагира емоционално натоварено (например със страх, отдръпване, шок, съжаление, отвращение, осъждане, подигравка или наказание), нито да се прави незабавен опит да се накара човекът да спре поведението, преди да е разбрана неговата функция. Първо трябва да разберем несуицидното самонараняване, преди да започнем да го контролираме. То би могло например да изпълнява функцията да възпрепятства осъществяването на суицидни мисли. Съответно ключовите въпроси при оценката на НССН включват: какви са функциите на поведението; каква е давността и честотата му; каква е тежестта му и налице ли са медицински рискове; какво отключва поведението; и кой знае за него.
Оценка на суицидния риск
Колумбийската скала за оценка на тежестта на суицидния риск (C-SSRS) е основан на доказателства инструмент, разработен в рамките на Lighthouse Project към Columbia University. Инструментът изследва суицидните мисли, плановете, намерението и поведението. Може да го изтеглите оттук на български език, а разгърнат тренинг за работа е достъпен на сайта The Columbia Lighthouse Project, включително на бъгарски език при поискване.
Когато разглеждаме рисковите фактори, трябва да знаем, че човек с каквато и да е история на предишни суицидни опити е по-вероятно да направи нов опит. Затова разглеждаме историята на предходни прекъснати или недовършени опити, например човек, който стига до парапета на мост и се отдръпва; човек, който поставя примка около врата си и след това се отказва; човек, който насочва оръжие към себе си и после спира. Колкото повече пъти човек стига до тази точка, толкова по-висок става рискът. Също както и при самонараняването – колкото по-често човек се самонаранява, толкова по-вероятно е да последва и суициден опит. По отношение на настоящи и минали психични разстройства, някои от разстройствата с най-висок риск са разстройства на настроението, психотични разстройства, злоупотреба с алкохол и вещества ХАДВ, травматично мозъчно увреждане, ПТСР, личностови разстройства от клъстер B и поведенческо разстрайство. Що се отнася до симптомите: анхедония, тоест неспособност да се изпитва удоволствие, импулсивност, безнадеждност, тревожност или паника, безсъние, командни халюцинации ( слухови халюцинации, при които глас казва на човека да направи нещо). Семейната история на суицид, суицидни опити и психиатрични разстройства, особено ако са изисквали хоспитализация, също се явяват рискови фактори. Тоест всеки, при когото са налице такива фактори, „отбелязва отметка“ в посока по-високо ниво на риск. Промени в лечението: периодът непосредствено след изписване от психиатрична болница е изключително критичен по отношение на риска от суицид. Също така смяна на терапевт или друг тип промени в лечението, включително промяна в приема на медикаменти.
Когато разглеждаме отключващите фактори, събитията, които непосредствено предшестват суициден опит , това са най-често събития, водещи до унижение, срам, отчаяние, загуба на връзка, финансов или здравословен статус, реално или очаквано продължаващо медицинско заболяване, интоксикация, семеен хаос или конфликт, анамнеза за физическо или сексуално насилие и социална изолация. Всички те са потенциални отключващи събития, които могат да тласнат човека към действие.
Що се отнася до защитните фактори, вътрешни такива са: способността за справяне със стрес, наличие на религиозни убеждения, толерантност към фрустрация. Външни фактори: отговорност към деца или любими домашни любимци, положителни терапевтични взаимоотношения (тук е и нашата роля), както и социалната подкрепа.
След това е необходимо да зададем конкретни въпроси за наличието на суицидни мисли, план и намерение. Под „суицидни мисли“ се разбират мисли за желана смърт или самоубийство. Изследваме честотата на тези мисли, тяхната интензивност и продължителност. Под „план“ се разбира наличието на план за прекратяване на собствения живот. Важно е да се установят времето, мястото, смъртоносността на плана, достъпността на средствата, както и всички подготвителни действия, които човекът може да е предприел. Задаването на тези въпроси ни помага да определим колко конкретен е суицидният план. Съвсем различно е, ако някой каже: „Може би в някакъв момент в бъдеще ще взема свръхдоза хапчета“, в сравнение с човек, който казва: „Тази седмица ще взема свръхдоза от обезболяващите на баща ми, които са в шкафа в спалнята му“. Това са две различни нива на тежест и риск на поведението.
Разглеждаме и наличието на предишни опити, прекъснати опити, промяна на решението в последния момент, както и репетиции на акта без суицидно намерение. „Репетиции“ означава буквално репетиране на самото действие под формата на самоподготовка.
Следва намерението – степента, в която клиентът възнамерява действително да осъществи плана и вярва, че планът или действието ще бъде смъртоносно, а не само самонараняващо. Тук отново се връщаме към разграничението между суицидност и самонараняващо поведение. Важно е да се изследва амбивалентността. Повечето хора са амбивалентни по отношение на самоубийството до момента, в който везните се наклонят между причини да живея срещу причини да умра.
Очевидно, при по-ниско ниво на риск, при наличие на повече защитни фактори и липса на план и непосредствено намерение, се предоставят телефони за спешна кризисна помощ и евентуално насочване към психиатър за амбулаторно лечение за намаляване на симптомите, ако има основание да се допусне биологична съставка. При умерен риск, наличие на множество рискови фактори, активни суицидни мисли, планиране, но без ясно изразено намерение и без конкретни действия, се разработва кризисен план, дават се телефони за спешна помощ, и се насочва за човекът за разширяване на работата с психиатър, който може да вземе решение за хоспитализация, тоест прием в психиатрично заведение, в зависимост от рисковите фактори. При високо ниво на риск, тежки симптоми, остро провокиращо събитие, липса или ниско ниво на защитните фактори и потенциално летален опит за самоубийство, по решение отново на психиатър, хоспитализацията обикновено е оправдана.
Интервенция при суицидна криза
Изготвянето на план за безопасност (Safety Planning Intervention – SPI) е основан на доказателства инструмент, разработен от Стенли и Браун (2012), който помага на клиентите да разпознават предупредителните признаци, да използват собствените си вътрешни стратегии за справяне, да се свързват с хора с цел разсейване от суицидните мисли, да се обръщат към близки, способни да помогнат за разрешаване на кризата, да се свързват със специалисти по психично здраве или институции и да ограничат достъпа до средствата. SPI е за предпочитане пред т.нар. договори за безопасност, тъй като последните предлагат минимална защита от отговорност, налице са малко и съмнителни емпирични доказателства в подкрепа на тяхната ефективност, и могат да създадат фалшиво чувство за сигурност.
Макар и да се повтаряме, нека подчертаем, че ограничаването на достъпа до средства е интервенция с доказана ефективност при суицидност. Изследвания показват, че интервалът между решението да се действа и опита за самоубийство може да бъде само 5 до 10 минути (Deisenhammer et al., 2009). Ако достъпът до средствата бъде ограничен в този кратък прозорец, животът на човека може да бъде спасен. Освен това хората обикновено не заменят планираният с друг метод, когато силно летален метод не е наличен. На индивидуално ниво ограничаването на средствата включва заключване на огнестрелните оръжия, ограничаване на количествата медикаменти, до които има достъп, ограничаване на достъпа до остри предмети и до опасни битови продукти. На обществено ниво поставянето на предпазни бариери на мостове е свързано с 91% намаление на самоубийствата на съответното място, а поставянето на табели с телефони за помощ е свързано с 61% намаление (Pirkis et al., 2015).
Важно е да се отбележи, че при НССН ограничаването на достъпа до средствата обикновено не се препоръчва. Премахването на остри предмети и други средства при НССН често предизвиква съпротиви, нараства вероятността младежите да се снабдят с тези предмети по други канали поради характерното при самонараняването разнообразие от средства, и може да се създаде фалшиво усещане за сигурност.
Терапия на несуицидното самонараняване и суицидността
В предходна публикация дадохме конкретни насоки под формата на общ, трансмодален протокол при работа със суицидни клиенти. Тук разширяваме фокуса както и към НССН, така и към стратегическите цели на интервенцията в по-общ план.
Терапията на НССН и суицидността споделя редица общи компоненти. Адресирането на съответните психични проблеми е от значение и може да се осъществява чрез медикаменти, психотерапия или и двете. Управлението на симптомите включва медикаментозно лечение и психотерапевтични интервенции. Изграждането на умения за справяне обхваща поддържане на позитивен фокус, развиване на устойчивост, усвояване на управление на стреса, подобряване на толерантността към дистрес и повишаване на уменията за саморегулация.
Подобряването на самооценката и приемането на себе си включва работа с образа на тялото, признаването на собствените силни и слаби страни и нормализирането на идеята, че всички имаме и едните, и другите. Подобряването на взаимоотношенията и комуникационните умения обхваща по-добра семейна комуникация, по-добри семейни отношения, повече откритост и обучение на семействата как да регулират емоциите си. Работата върху травмата е особено важна, тъй като тормозът е съществен фактор и при самонараняването, и при суицидността. Развиването на умения за решаване на проблеми също е от значение, тъй като дефицитите в тази област са характерни и за двете явления.
При НССН съществуват и т.нар. негативни заместващи поведения, за които има известна изследователска подкрепа. Те включват използване на червен маркер за имитиране на кръв по тялото, поставяне на ледени пакети или държане на замразени предмети за усещането за болка, поставяне на временна татуировка и надраскването ѝ, изписване или подробно описване на епизод на самонараняване, нанасяне на охлаждащ крем върху кожата, щракане с ластик върху китката, ядене на люти или пикантни храни и поставяне на грим, имитиращ белези по кожата. Изследвания с функционален ЯМР показват, че някои от същите неврологични процеси, настъпващи при епизоди на самонараняване, настъпват и когато човек симулира или мисли за самонараняване (Schmahl et al., 2006). Тези подходи могат да предложат алтернативна форма на увреждане, да изпълняват преходна функция в началото на терапията и да подпомогнат отдалечаването от по-сериозно самонараняване след рецидив. Трябва да се използват внимателно, с информиране на настойниците и с внимателно наблюдение.
Мултисистемен подход в лечението
Работа с родители и семейства
Работата с родители и настойници при НССН повдига деликатния въпрос за информирането. Трябва да се вземат предвид политиките на организацията или институцията (частна практика, училище, ЦОП, медицински център и т.н.), както и клиничната преценка. Сред важните съображения са тежестта на нараняването, нивото на суициден риск и необходимостта от наблюдение извън рамките на организацията. Съществува известна нагласа за неинформиране относно самонараняване, особено когато родителите са прекалено наказващи и когато децата са готови и мотивирани да работят за прекратяване на поведението. Препоръчително е специалистите да разговарят с младите хора и с родителите още в началото на лечението относно принципите за информиране.
Информирането на родителите относно психологичните основи и особености на самонараняването е изключително важно. Работата с родителите включва помощ да разберат каква функция изпълнява поведението за детето им, преминаване през емоциите около ситуацията, разработване на план за терапия и подпомагане за отваряне и поддържане на канали за комуникация.
Семейната терапия е важен компонент, тъй като много от проблемите трябва да бъдат адресирани именно на семейно ниво. Тя включва подобряване на комуникацията, подкрепа на родителите, подобряване на семейното решаване на проблеми, възстановяване на отношенията чрез работа през конфликти и обучение на умения на семейно ниво. Родителите имат вродено желание да контролират, а тийнейджърите имат вродено желание да се противопоставят на контрола. Разбирането на тази динамика като усилен вариант на нормален процес може да помогне на семействата да намалят напрежението и да намерят по-конструктивни начини за взаимодействие.
Ролята на училищата
Училищата трябва да имат протоколи за НССН, включително обучение на персонала, яснота относно ролите и отговорностите, управление на ефекта на заразяване, при който когато един ученик в класа започне да се самонаранява впоследствие други го последват, и предоставяне на ресурси и насочване за учениците. Училищните протоколи при суицидност трябва да включват идентифициране на рисковите фактори и предоставяне на подкрепа, особено на нови ученици и ученици с установени НПД, обучение на персонала относно аспектите свързани със суицидност и оценка на риска, образование за родителите и учениците, скрининг за суицидност и протоколи за реакция при смърт чрез самоубийство. Всичко това на практика съвпада с повдигнатият в друга публикация въпрос относно скрининга и работата при неблагоприятните преживявания в детството. Действително става дума за една и съща необходима инфраструктура на обучение и ресурси, която да обхване НПД, НССН, суицидният риск, и зависимостите, всички от които са в съществена взаимна корелация.
Наличието на доверен възрастен, с когото децата могат да разговарят, има огромно значение и при двата проблема. Адаптацията на учебното натоварване при проблеми с психичното здраве е също толкова валидна, колкото и при физически здравословни проблеми. Включването на училищни психолози, консултанти и учители в терапията може да бъде много полезно, тъй като им позволява да знаят върху какво работят децата, какви са уменията им за справяне и какви цели преследват.
Всички млади хора трябва да бъдат обучавани по темата за самоубийството. Връстниците могат да бъдат източник на огромна подкрепа, но е важно да познават своите граници и да знаят докъде трябва да стигат в подобни ситуации.
Ролята на онлайн общностите и социалните мрежи
Онлайн ресурсите и социалните мрежи представляват феномен с две страни при работата с млади хора, ангажирани с НССН или суицидност. Очевидните рискове включват формирането на нездравословни взаимоотношения, дезинформация, отключващи изображения или съдържание, романтизиране или насърчаване на самонараняването и самоубийството, и реални увреждания от немодерирани сайтове. Изследванията показват, че излагането на про-суицидно онлайн съдържание е свързано с повишен риск от суицидно поведение при уязвими юноши (Marchant et al., 2017). При оценката на всяка онлайн подкрепяща група трябва да се вземат предвид следните въпроси: модерира ли се сайтът; кой е модераторът; има ли предупреждения за потенциално отключващи съдържания; какви са правилата на общността и допуска ли тя про-НССН или про-суицидно съдържание. От положителна гледна точка, онлайн ресурсите могат да предоставят социална подкрепа, насърчение, усещане за принадлежност и свързаност с хора, споделящи сходни трудности, което е ценно за млади хора в отдалечени райони с ограничен достъп до подкрепа. В останалите случаи следва да се приемат единствено като съпътстващ, поддържащ, но двояк инструмент.
Групова терапия
Груповата терапия има значителен потенциал при работата с НССН и суицидност. Тя може да намали социалната изолация, да помогне за усвояване на умения за справяне редом с връстници, да развие умения за решаване на проблеми, саморегулация и комуникация, и да подкрепи развитието на самооценката. При добро управление груповата терапия може да предотврати ефекта на заразяване. Ключът е в договарянето на правила за предупреждения при спусъци, така че членовете на групата да имат контрол върху степента, в която са изложени на потенциално отключващо съдържание.
Координацията на грижите
Психиатричното лечение е важна част от отговора при НССН и суицидност. Управлението на симптоми като депресия, тревожност и импулсивност може да помогне за предотвратяване на епизоди на НССН и суицидно поведение. Педиатрите и медицинските специалисти често са първата точка на контакт и е изключително важно да бъдат обучавани и да им се предоставят ресурси и инструменти. Мултисистемният подход изисква съвместна работа с всички професионалисти, предоставящи лечение, включително психиатри, психолози, педиатри и училищни специалисти. Суицидността и несуицидното самонараняване при деца и юноши изискват задълбочено разбиране, систематична оценка на риска и мултисистемен терапевтичен подход. Разграничаването между двете явления е от съществено значение за ефективната интервенция. Терапията трябва да адресира подлежащите проблеми, да изгражда умения за справяне, да засилва самооценката и самоприемането, да подобрява взаимоотношенията и комуникационните умения, да работи върху травмата и да развива умения за решаване на проблеми.
Мултисистемният подход, включващ семейството, училището, групата на връстниците и онлайн средата, е от съществено значение за подобряване на терапевтичните резултати. Ограничаването на достъпа до средства при суицидност е интервенция с доказана ефективност, която спасява животи. Специалистите по психично здраве имат ключова роля не само в директната клинична работа, но и в обучението на семействата, педиатрите, училищния персонал и самите млади хора. Тази роля изисква непрекъснато актуализиране на знанията, готовност за работа в мрежа с различни системи и устойчивост пред лицето на клинично сложни и емоционално натоварени случаи.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing.
Borges, G., Bagge, C. L., Cherpitel, C. J., Conner, K. R., Orozco, R., & Rossow, I. (2017). A meta-analysis of acute use of alcohol and the risk of suicide attempt. Psychological Medicine, 47(5), 949–957. https://doi.org/10.1017/S0033291716002841
Crosby, A. E., Ortega, L., & Melanson, C. (2011). Self-directed violence surveillance: Uniform definitions and recommended data elements, version 1.0. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control.
Crowell, S. E., Beauchaine, T. P., & Linehan, M. M. (2014). A biosocial developmental model of borderline personality: Elaborating and extending Linehan's theory. Psychological Bulletin, 135(3), 495–510. https://doi.org/10.1037/a0015616
Deisenhammer, E. A., Ing, C. M., Strauss, R., Kemmler, G., Hinterhuber, H., & Weiss, E. M. (2009). The duration of the suicidal crisis and its correlation with suicidal risk. Journal of Clinical Psychiatry, 70(1), 19–24. https://doi.org/10.4088/JCP.07m03581
Hamza, C. A., Stewart, S. L., & Willoughby, T. (2012). Examining the link between nonsuicidal self-injury and suicidal behavior: A review of the literature and an integrated model. Clinical Psychology Review, 32(6), 482–495. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2012.05.003
Jacobs, D. G., Baldessarini, R. J., Conwell, Y., Fawcett, J. A., Horton, L., Meltzer, H., Pfeffer, C. R., & Simon, R. I. (2010). Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. American Psychiatric Association.
Joiner, T. E. (2005). Why people die by suicide. Harvard University Press.
Klonsky, E. D., & Muehlenkamp, J. J. (2007). Self-injury: A research review for the practitioner. Journal of Clinical Psychology, 63(11), 1045–1056. https://doi.org/10.1002/jclp.20412
Klonsky, E. D., Victor, S. E., & Saffer, B. Y. (2014). Nonsuicidal self-injury: What we know, and what we need to know. Canadian Journal of Psychiatry, 59(11), 565–568. https://doi.org/10.1177/070674371405901101
Linehan, M. M., Goodstein, J. L., Nielsen, S. L., & Chiles, J. A. (1983). Reasons for staying alive when you are thinking of killing yourself: The Reasons for Living Inventory. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(2), 276–286. https://doi.org/10.1037/0022-006X.51.2.276
Marchant, A., Hawton, K., Stewart, A., Montgomery, P., Singaravelu, V., Lloyd, K., Purdy, N., Daine, K., & John, A. (2017). A systematic review of the relationship between internet use, self-harm and suicidal behaviour in young people: The good, the bad and the unknown. PLOS ONE, 12(8), e0181722. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0181722
Miller, W. R., & Rollnick, S. (2013). Motivational interviewing: Helping people change (3rd ed.). Guilford Press.
Nixon, M. K., Cloutier, P. F., & Aggarwal, S. (2002). Affect regulation and addictive aspects of repetitive self-injury in hospitalized adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(11), 1333–1341. https://doi.org/10.1097/00004583-200211000-00015
Nock, M. K. (2010). Self-injury. Annual Review of Clinical Psychology, 6, 339–363. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.121208.131258
Nock, M. K., & Prinstein, M. J. (2004). A functional approach to the assessment of self-mutilative behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(5), 885–890. https://doi.org/10.1037/0022-006X.72.5.885
Pirkis, J., Too, L. S., Spittal, M. J., Krysinska, K., Robinson, J., & Cheung, Y. T. D. (2015). Interventions to reduce suicides at suicide hotspots: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 2(11), 994–1001. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(15)00266-7
Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B., Brent, D. A., Yershova, K. V., Oquendo, M. A., Currier, G. W., Melvin, G. A., Greenhill, L., Shen, S., & Mann, J. J. (2011). The Columbia–Suicide Severity Rating Scale: Initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 168(12), 1266–1277. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.10111704
Roepke, S., Vater, A., Preißler, S., Heekeren, H. R., & Dziobek, I. (2013). Social cognition in borderline personality disorder. Frontiers in Neuroscience, 6, 195. https://doi.org/10.3389/fnins.2012.00195
Rudd, M. D., Berman, A. L., Joiner, T. E., Nock, M. K., Silverman, M. M., Mandrusiak, M., Van Orden, K., & Witte, T. (2006). Warning signs for suicide: Theory, research, and clinical applications. Suicide and Life-Threatening Behavior, 36(3), 255–262. https://doi.org/10.1521/suli.2006.36.3.255
Schmahl, C., Bohus, M., Esposito, F., Treede, R. D., Di Salle, F., Greffrath, W., Ludaescher, P., Jochims, A., Lieb, K., Scheffler, K., Hennig, J., & Seifritz, E. (2006). Neural correlates of antinociception in borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63(6), 659–667. https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.6.659
Shneidman, E. S. (1993). Suicide as psychache: A clinical approach to self-destructive behavior. Jason Aronson.
Stanley, B., & Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256–263. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2011.01.001
Turecki, G., & Brent, D. A. (2016). Suicide and suicidal behaviour. The Lancet, 387(10024), 1227–1239. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00234-2
Whitlock, J., Muehlenkamp, J., Eckenrode, J., Purington, A., Baral Abrams, G., Barreira, P., & Kress, V. (2013). Nonsuicidal self-injury as a gateway to suicide in young adults. Journal of Adolescent Health, 52(4), 486–492. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2012.09.010
Yard, E., Radhakrishnan, L., Ballesteros, M. F., Sheppard, M., Gates, A., Stein, Z., Hartnett, K., Kite-Powell, A., Rodgers, L., Adjemian, J., Ehlman, D. C., Holland, K., Idaikkadar, N., Ivey-Stephenson, A., Martinez, P., Law, R., & Stone, D. M. (2021). Emergency department visits for suspected suicide attempts among persons aged 12–25 years before and during the COVID-19 pandemic. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 70(24), 888–894. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7024e1