ПОДХОД КЪМ ОБСЕСИВНО-КОМПУЛСИВНО РАЗСТРОЙСТВО ОТКЪМ ТЕРАПИЯТА НА ПРИЕМАНЕ И АНГАЖИРАНОСТ (ACT)

Терапията на приемане и ангажираност (Acceptance and Commitment Therapy; ACT) е контекстуално-поведенчески, доказателствено подкрепен подход, насочен към увеличаване на психологическата гъвкавост. При ОКР това най-вече означава: изграждане и поддържане на ангажирано, ценностно ориентирано отношение в присъствието на обсесивните мисли, телесни усещания и тревожност, на мястото на опитите за елиминиране на вътрешния опит чрез компулсии, избягване или умствено „неутрализиране“. С други думи, ТПА (Терапията на приемане и ангажираност) включва в подхода си това, което наричам „поетичен“ слой на човешкото битие. Отвъд фокусирането и измерването на симптоматиката, характерно за класическата КПТ, Терапията на приемане и ангажираност интегрира метакогнитивният, смислов и оцялостяващ аспект на психиката, който в голяма степен организира, коригира и притежава отношения към света и собственото си съществуване. Този агентстващ аспект, без да се изчерпва в съзнанието, е достъпен посредством съзнанието, на който достъп разчита и ТПА. Изследвания показват, че ТПА е ефективна за намаляване на депресията и тревожността (напр. Bohlmeijer, Fledderus, Rokx и Pieterse, 2011; Forman и сътр., 2007), при хронична болка (напр. Vowles и McCracken, 2008), както и за повишаване на позитивното психично здраве (Fledderus, Bohlmeijer, Smit и Westerhof, 2010). Мета-анализи отчитат средни до големи ефектни на ТПА интервенциите върху различни симптоми на психологически дистрес (Powers, Zum Vörde Sive Vörding и Emmelkamp, 2009). Специално по отношение на ОКР специфичната ефективност на ТПА е подкрепена от няколко ключови изследвания. Туиг и колектив (2010) провеждат рандомизирано контролирано изследване, в което сравняват ТПА с прогресивна мускулна релаксация при 79 възрастни с ОКР. Резултатите показват, че ТПА води до значително намаляване на симптомите, като 46% от участниците в групата на ТПА постигат клинично значима промяна, в сравнение с 18% в контролната група. Важното е, че последващо изследване на Туиг и колектив (2018) демонстрира устойчивост на терапевтичните ефекти: при дългосрочно проследяване (средно 3.3 години след терапията) участниците, лекувани с ТПА, запазват подобренията си, като 66% вече не отговарят на диагностичните критерии за ОКР. Освен това, Блуит и сътрудници (2014) провеждат медиаторен анализ, който разкрива механизмите на промяната: увеличаването на психологическата гъвкавост (измерена чрез AAQ-II, приложен от нас по-долу) медиира връзката между ТПА интервенцията и намаляването на ОКР симптоматиката, като промените в психологическата гъвкавост предшестват и предсказват подобренията в симптомите. Тези данни потвърждават теоретичния модел на ТПА и предоставят емпирична подкрепа за фокусирането върху процесите на психологическа гъвкавост, а не само върху директна редукция на симптомите. Взети заедно, тези изследвания позиционират ТПА като доказателствено подкрепена интервенция при ОКР, потенциално сравнима по ефективност с класическата ЕПР, но с потенциално различни механизми на действие и по-широк фокус върху ценностно ориентирано функциониране. Все пак въпреки обещаващите резултати, доказателствената база на ТПА при ОКР изисква по-внимателна интерпретация и разполага с много по- малка база в сравнение с напримар ЕПР. Изследванията предполагат, че ТПА може да е особено полезна при: клиенти с висока степен на избягване, морални/религиозни обсесии с изразен срам, коморбидна депресия или генерализирана тревожност, ниска мотивация за традиционна ЕПР.

От гледна точка на контекстуалната поведенческа наука, за човешките същества езикът може да се изявява и като поведение: в неговите рамки са описват, оценяват, решават проблеми. Тази способност, освен разгръщаща невероятни възможности, е една от причините вътрешният живот да може да бъде и източник на значително страдание. В обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) това става видимо по ясен начин: човек преживява като реалности натрапливите мисли, образи, усещания, импулси или съмнения, които не се вписват в ценностите му, изглеждат опасни или морално неприемливи, и в опит да намали напрежението започва да организира поведението си около контрол, неутрализация и избягване. Следва цикълът: обсесия → тревожност/отвращение/вина → компулсия или „умствен ритуал“ → кратко облекчение → което води до дългосрочно поддържане и усилване на проблема. От тази перспектива фундаменталният клиничен въпрос не е „Как да премахнем мислите?“, а „Как да намалим властта на мислите над поведението и да разширим живота в посока на това, което е важно?“. Терапията на приемане и ангажираност предлага именно такава рамка. Тя е функционално контекстуална, процесно ориентирана и доказателствено подкрепена интервенция, чиято централна цел е увеличаване на психологическата гъвкавост: способността човек да бъде в контакт с настоящия момент като исторически обусловено човешко същество и, в зависимост от ситуацията, да променя или да поддържа поведението си в служба на избрани от него ценности и концептуални интерпретации (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012). В ТПА не се търси „зануляване“ на симптомите, защото понякога подобна цел често е не само нереалистична, но и клинично контрапродуктивна, когато се превърне в дневен ред за контрол над вътрешния опит. При мисли, емоции и телесни усещания „махни го“ понякога ескалира проблема: колкото по-усилено човек се опитва да изключи тревожността или да докаже, че натрапливата мисъл не е „истина“, толкова повече внимание, значимост и поведенчески ресурс инвестира в нея. Това е закономерност на символната потентност на човешкото съзнание, начина на преживяване на символните съдържания като езика, съответната реактивност на мозъчните структури и обучителната история.

Полезно е да се тръгне от една проста, но методологически важна идея: описването, оценяването и проблемното решаване са поведения, които се подсилват. В ежедневието те често работят отлично. Когато човек се събуди, забележи неприятна миризма, опише я, оцени я като проблем и изхвърли боклука, средата се подобрява и „езиковото отразяване“ се затвърждава. Така се изгражда антропологично специфичен репертоар: умът постоянно предлага описания („какво се случва“), оценки („добро/лошо“, „опасно/безопасно“) и решения („какво трябва да се направи“) посредством езика. Поради тази история на непрекъснато подсилване, мисленето не се „спира“ по команда. Дори опитът да не се мисли е форма на мислене. В терапевтичната работа това означава: клиентът със сигурност ще има мисли. Това е част от нормалното човешкото състояние. Въпросът е дали мислите ще се превърнат в несъмнени истини, в закон, който управлява поведението, или ще бъдат преживявани като вътрешни събития, с които може да се живее без автоматично подчинение. Тук се появява класическата разлика, която ТПА подчертава: целта не е да се промени съдържанието на мислите, а отношението към тях и тяхната функцията. Може да има проблемна мисъл и въпреки това да се действа функционално. Тази позиция понякога се сравнява с „копаене под стените на крепостта“ вместо фронтална атака. Ако терапията бъде мислена като поле, в което „крепостта на негативността“ изстрелва ирационални убеждения и когнитивни изкривявания, традиционната КПТ би отвърнала с контрааргументи, рационални мисли и „по-позитивни“ формулировки. Това работи за много хора и не е предмет на отричане. ТПА обаче избира друга стратегия: вместо да „воюва“ език срещу език, тя подкопава условията, при които езикът придобива автоматична власт върху поведението. На практика това често означава да се намали когнитивното сливане (безусловното, автоматично приемане на мислите като факти/заповеди) и преживелищното избягване (опитите да се избяга от тревожност, несигурност, вина, отвращение) и да се изгради по-широк репертоар от ценностно ориентирани действия (Hayes et al., 2012).

Теоретичната база зад тази клинична логика е функционалният контекстуализъм и рамковата теория на релациите (Relational Frame Theory; RFT), която описва човешкия език и когниция като научаване на релации и правила (Törneke, 2010). Едно от важните следствия е способността хората да учат без директен опит: само чрез езика и наблюдението може да се формира трайно поведенческо избягване („не ходи там, опасно е“) или привличане („там има нещо желано“). Това е изключително човешко предимство за „зареждане“ с опит и познание, но създава и възможност чисто вербалните структури да поддържат проблемни симптоми. При ОКР човек може да се държи така, сякаш опасността е актуално събитие, дори когато тя е предимно вербална конструкция („Ако докосна дръжката, ще се заразя“, „Ако не проверя, ще стане нещо ужасно“, „Ако ми мине такава мисъл, значи съм лош човек“). С други думи: езикът може да управлява поведението без необходимост от външни доказателства в момента. Затова интервенциите, които адресират функцията на мисленето и отношението към вътрешните преживявания, са клинично релевантни.

ТПА е трансдиагностична и понякога се описва дори като „универсалистична“ рамка: тя не се ограничава до определена диагноза, нито се свежда до клиничната сфера. Може да бъде използвана при депресия, тревожни разстройства, психоза, СХДВ и др., както и в контекстите на социално представяне и безопасност, където целта не е „лечение на диагноза“, а активна промяна на поведение и избори. Този обхват е важен за професионалната аудитория, защото подчертава, че ТПА е модел за човешко функциониране, а не набор от техники, валидни само в рамките на една нозологична единица. В същото време, както всяка интервенция, тя има ограничения и изисква клинична преценка. Например в остри кризисни състояния (тежка дезорганизация, интензивни психотични феномени, висок суициден риск) адресирането посредством упражнения по осъзнатост или разкриване на ценности е очевидно неуместно; тогава приоритет са стабилизацията, безопасността и интервенции според професионалния обхват и стандартите на практиката. Друга важна клинична бележка е, че за малка част от хората определени форми на осъзнатост могат да бъдат аверсивни (например затворени очи, конкретни телесни фокуси, неподходящ контекст). Това не е аргумент да се откажат тези практики, а да се направи функционален анализ: какво точно е било неприятно и как да се адаптира формата, дозата и контекстът, така че да се запази терапевтичната функция без ненужен риск.

Ключовата процедурна карта на ТПА е моделът на шестте процеса (понякога визуализиран като „шестоъгълник“): приемане, отделяне (defusion – специфичен за ТПА термин, който обозначава промяна в отношението към символните съдържания: мисъл като мисъл, дума като дума, като вътрешни феномени, като вербални събития, а не като реалност), Аз-ът като контекст, контакт с настоящия момент, ценности и ангажирано действие. Този модел не представлява линейна процедурна програма „сесия 1 – приемане, сесия 2-5 – отделяне… и т.н.“. Той е кръгов и контекстуален: интервенцията се избира от терапевта според това кой процес в момента увеличава психологическата гъвкавост и подпомага ценностното действие. Това методологическо разбиране е особено важно при ОКР, защото симптомите често се „изместват“ към различни съдържания (контаминация, проверяване, симетрия, морални обсесии и др.), но поддържащите процеси (сливане, избягване, ригидни правила, доминация на страха от бъдещето) остават сходни. Следователно терапевтичната работа се ориентира към процеси, които прекъсват циклите на съдържателните вариации.

Приемането в ТПА означава активен контакт с вътрешните преживявания – емоции, телесни усещания, импулси, спомени, без ненужна защита, докато се действа ефективно. Това понятие изисква известна прецизност, защото лесно се карикатурира. Приемането не означава пасивност, примирение с външна злоупотреба или „приеми несправедливото“. То е ориентирано към онова, което не може да бъде контролирано директно като вътрешен опит, докато едновременно се укрепва смелостта и компетентността да се променя това, което подлежи на промяна във външния свят. При ОКР това е готовността да се преживее тревожност, несигурност, отвращение или вина без компулсивно „решаване“ на вътрешното състояние. Важно е и езиковото рамкиране на емоциите: определянето им като „негативни“ емоции може да активира „дневен ред“изискването“ „да бъдат премахнати“. Ако вместо това те се обозначат като естествени реакции, се намалява автоматичният импулс за преживелищно избягване и се увеличава простора за избор.

Отделянето адресира начина, по който думите и мислите придобиват автоматична власт. Езикът има силата да предизвиква телесни и емоционални реакции само чрез символите си, и това е нормална част от човешката когниция. Отделянето не цели мислите да „изчезнат“, а да бъдат преживявани като мисли – като вербални събития, които могат да присъстват, без да диктуват поведението. При ОКР това е от голямо значение, защото натрапливите мисли често се преживяват като реални предупреждения или заповеди. Отделянето позволява на терапевта да работи не толкова с „истинността“ на мисълта, а с функцията ѝ: дали тя предизвиква избягване и ритуали, или може да бъде „понесена“ като фон, шум, докато човек върши важните и съществени неща.

Аз-ът като контекст (наблюдаващият Аз) развива стабилна перспектива, различна от съдържанието на преживяването. В обучителната традиция това се поддържа с упражнения, които преминават през спомени от различни периоди и подчертават, че има едно устойчиво присъствие: един „свидетел“, който е бил наличен тогава и е наличен сега. Оттам следва разграничението: човек има тяло, но не е тялото; има усещания, но не е усещанията; изпълнява роли, но не е ролите; преживява емоции, но не е емоциите; мисли мисли, но не е мислите. Това е клинично релевантно при ОКР, където самоописанията и моралните заключения („Аз съм опасен“, „Аз съм неморален“, „Аз съм мръсен“) поддържат срам и реакция (ритуализация). Разграничението между „себе си като съдържание“ и „себе си като контекст“ отслабва идентификацията с натрапливото съдържание и усилва способността за избор в присъствието му.

Контактът с настоящия момент е процес, който изглежда прост, но е методологически изискващ много добри практически умения. Времето в езика се преживява като минало и бъдеще, но действието винаги се случва „сега“. При ОКР умът често живее в бъдещето („какво ако…“, „ако.., то..“) и организира поведение около предотвратяване на потенциални „катастрофи“. Практиката на контакт с настоящето позволява да се види тази тенденция в реално време и да се върне вниманието към избраното действие. Тук техниките за осъзнатост се разбират не като абстрактна философия, или квазирелигиозна практика, а като вид човешко поведение и умение: да се забелязва разсейването и да се връща внимание към релевантното, без човек да бъде управляван от вътрешни и външни шумове (Kabat-Zinn, 1994; Hayes et al., 2012). Ако осъзнатостта не се преведе в решения за отношения, здраве, родителство, работа и ежедневни избори, тя губи терапевтичната си функция.

Ценностите са механизмът, чрез който ТПА използва езика по конструктивен начин. Вместо да се отрича описването и оценяването, подходът насочва тези способности към уточняване на това, което е смислено, важно и жизнено. В обучителните метафори ценностите са компас, а целите са „градове“ по пътя. Човек може да достигне цел, но никога не „пристига“ в ценността като финална точка; винаги има още живот в тази посока. Това разграничение е важно по отношение на ОКР, защото симптомно ориентираните подходи като КПТ често изглеждат целите си като „да достигнат до нула по скалата“. Но терапевтичната промяна става по-устойчива, когато въпросът се преведе като „Какъв човек искам да бъда и какъв живот искам да живея, дори когато умът ми произвежда тревожни истории?“. Ценностната работа изисква дълбока чувствителност: терапевтът не оценява ценностите на клиента през собствените предпочитания (индивидуалистични или колективистични), а подпомага яснота и последователност.

Ангажираното действие е пресечната точка между ACT и емпирично подкрепените поведенчески интервенции и ги превръща в измерим план за действие. Ангажираното действие се дефинира като конкретно наблюдаемо поведение в служба на избрани ценности. В клиничната работа това означава оперативно дефинирани действия и критерии за напредък: какво точно ще бъде различно след определен период, как ще се измери, как ще се проследява и как ще се подкрепи. Параметрите на измерване могат да включват честота, продължителност, латентност, интензитет, устойчивост и контекст. Тази поведенческа строгост има значение при ОКР, където субективното усещане за „по-добре“ често е подвеждащо: компулсията може да създаде краткосрочно облекчение, което клиентът интерпретира като успех, но то е точно механизмът, който поддържа разстройството. Затова терапевтичната ефективност се опира на измерими промени в поведението и на увеличаване на ценностно ориентирани действия. В тази точка ACT естествено се интегрира с експозицията и превенцията на ритуали (която вече разгледахме обстойно), която остава фундаментална интервенция при ОКР. Методологически е продуктивно ЕПР да се мисли като конкретният план на ангажираното действие: клиентът се насърчава да извършва експозиции към спусъците и да се въздържа от ритуали и неутрализации. Веднага се появяват очакваните вътрешни препятствия: тревожност, отвращение, натрапливи мисли, „правила“ и саботиращи наративи („не трябва да го правя“, „ако го направя, ще стане нещо“, „това е прекалено“, „по-късно, когато се почувствам готов“). Точно тук процесите на ТПА функционират като клинична структура: приемането позволява тревожността да бъде преживяна без ритуал; отделянето отнема заповедния характер на мислите; контактът с настоящето връща вниманието към конкретната задача; Азът-като-контекст поддържа позицията „имам мисли и усещания, но аз не съм те“; ценностите дават причина човек да остане в трудността; а ангажираното действие държи структурата на плана и проследяването. Така ТПА не се позиционира като конкурираща ЕПР, а като рамка, която прави ЕРП по-изпълнима и по-смислова за клиента (Foa et al., 2012; Hayes et al., 2012).

Това е пример за адресиране на някои специфични за ОКР проблеми:

Тази интеграция има и клиничен нюанс: промяната не се оценява само по намаляване на симптоми, а по намаляването на тяхната власт над поведението. В ранните изследвания се описва феноменът, че при някои клиенти докладваната симптоматика може дори да изглежда „по-изразена“, когато се увеличи осъзнатостта и честността на самоотчета, но в същото време спадна увереността в катастрофалността на последиците и поведението да става по-свободно (Bach & Hayes, 2002). Това е преобръщане на парадигмата, без да е в противоречие с класическите процедури: при вътрешни преживявания целта не винаги е редукция на честотата, а редукция на въздействието посредством човешката цялостност. При ОКР това често се проявява като способност човек да има натраплива мисъл и да не извърши ритуала; да изпита силно напрежение и да остане в ситуацията; да има съмнение и да избере действие според ценностите си, а не според компулсивна нужда от сигурност.

Очевидно е, че ТПА е по‑малко алгоритмизируема, за разлика от класическа КПТ. Тя изисква специфична нагласа у терапевта и добре развит усет и чувствителност към клиента. На първо място терапевтът следва да определи доколко е подходяща такава рамка за конкретният клиент. Нагласите и очакванията на последният може далеч да се разминават с подобен подход. В най-опростен вид ТПА може да се мисли като въвеждане на въпрос във взаимоотношението терапевт-клиент: при ясно разграничение между човека и съдържанието, с което се бори, има ли готовност да се преживее това съдържание без излишна защита, да се отдели от символите и да се направи нещо в посока на ценностите – тук и сега. Когато отговорът е „да“, се подпомага изграждането на психологическа гъвкавост. Когато е „не“, терапевтичната задача е да се види къде точно е „не“: липса на ценностна яснота, доминация на страха от бъдещето, силно когнитивно сливане със символните артефакти, ригидна привързаност към концептуализирано Аз, импулсивно избягване или неактивност. Това позволява избор на процес, който в момента ще увеличи шанса клиентът да изпълни ангажираното действие.

Полезно би било да се проведе оценка на психологическата гъвкавост, например посредством AAQ-II, който прилагаме по-долу. AAQ-II определя психологическата гъвкавост като способността човек да осъществява пълен контакт с настоящия момент, включително с всички негативни вътрешни (лични) преживявания (т.е. мисли, чувства и физиологични усещания), които той съдържа, без ненужни защитни реакции, и в зависимост от ситуацията да предприема или променя поведения в съответствие с целите и ценностите си (Bond и сътр., 2011). Противоположното на това е психологическата ригидност, която в този контекст представлява ригидно доминиране на психологическите реакции над ценностите и целите. Това се случва, когато хората се „сливат“ с негативните мисли и се опитват да избегнат преживяването на нежелани вътрешни преживявания. Това избягване има ироничния ефект да увеличава дистреса им, да намалява контакта им с настоящия момент и да понижава вероятността да преследват целите и ценностите си (Hayes и сътр., 2004).

Може също така да се използва и CompACT (Comprehensive Assessment of ACT processes), който е по-нов и многоизмерен, и който прилагаме заедно с инструкция за интерпретация:

Ако реши, че спрямо клиента би било удачно да се подходи в рамката на Терапията на приемане и ангажираност, терапевтът може да използва подобен щаблон за формулиране на случая, който би му позволил да структурира настоящата оценка и бъдещата работа:

Целите, които се поставят трябва да бъдат конкретни и наблюдаеми, а не само описателни. Полезна е формулировката на SMART целите (специфични, измерими, постижими/реалистични, ограничени във времето), в разширеният си вариант – с оценяване и подкрепление след периода на работа (обозначавано като SMARTER). Важно е също целите да бъдат „мъдри“ (WISE принцип) и ценностно обусловени: да не се преследва единствено редукцията на симптомите, а цялостно разширяване на живота в значими посоки. В практиката това означава, че терапевтичните индикатори могат да включват както параметри на ритуалите и избягването (честота, продължителност, латентност, контекст), така и индикатори на приближаване към ценности (възстановяване на дейности, отношения, професионални роли, участие в общност). Така се избягва капанът терапията да бъде „инженеринг на тревожността“ вместо изграждане на живот. Продуктивно е техниките за осъзнатост да се преведат като „осъзнато действие“: психологическата гъвкавост става видима като целенасочено поведение в настоящето, ориентирано към релевантното и свободно от „закачане“ за нерелевантното. Тази практична дефиниция предпазва от прекомерна абстракция и свързва упражнението с функцията му. В клиничната работа понякога се използват разнообразни практики (фокус върху дишане, концентрация върху обект, кратки медитации), но ключът остава генерализацията: как упражнението подпомага клиента да избере поведение в реални ситуации. Като пример, въпросът „трябва ли да се почеша, ако ме сърби?“ се решава функционално: зависи от целта и функцията на действието. Ако почесването е автоматичен опит за избягване на дискомфорт, понякога е терапевтично полезно да се тренира толеранс; ако отказът от почесване се превръща в ригидно правило и перфекционистичен ритуал, понякога е терапевтично полезно да се „наруши правилото“. Това е типично за ТПА: не формата на действието, а функцията му в контекста е решаваща. В тази перспектива терапевтичната работа при ОКР може да бъде резюмирана с формула, която съчетава процеси: „тук и сега се приема каквото се преживява, забелязват се мислите като мисли и се прави това, което е важно“. Именно това се тренира чрез конкретни упражнения, експозиции, поведенчески планове и постоянна връзка с ценностите. Когато клиентът извършва експозиция, той не „чака“ тревожността да спадне като условие за действие; действа в присъствието ѝ. Когато се появи натрапливата мисъл, тя не се превръща автоматично в команда; тя се забелязва и се оставя да съществува. Когато умът настоява за сигурност, терапията не обещава абсолютна сигурност; тя приучава в готовност за несигурност в служба на живот, който има смисъл. Така клиничният успех се мисли не като перфектен контрол на вътрешния опит, а като разширяване на свободата за избор и поведение.

В динамичен контекст е удачно да се използва VQ въпросникът, който прилагаме по-долу. Инструкцията за интерпретация на резултатите, начина на представянето им пред клиента и използването като инструмент за проследяване са приложени отделно:

Накрая е важно отново да се подчертае професионалният баланс, който този модел изисква. ТПА не е отказ от доказателствена психотерапия, а рамка за нейното организиране. Подходът насърчава използването на емпирично подкрепени интервенции и едновременно с това предупреждава за клиничните рискове на ригидното следване на техники без функционален анализ. При ОКР това означава: ЕПР като структурирано ангажирано действие, подкрепено от приемане, отделяне, контакт с настоящето, Аз-като-контекст и ценности; ясни измерими индикатори; терапевтично отношение, което не се води от битка с мислите, а от подкопаване на условията, при които мислите управляват живота. В този смисъл ТПА предлага не набор от упражнения, а съвременна методология за работа с човешкия език и поведение: езикът остава ценен инструмент, но престава да бъде господар.

        Bach, P., & Hayes, S. C. (2002). The use of acceptance and commitment therapy to prevent the rehospitalization of psychotic patients: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1129–1139.  

	Berta-Otero, T., Barceló-Soler, A., Montero-Marin, J., Maloney, S., Pérez-Aranda, A., López-Montoyo, A., . . . Demarzo, M. (2023). Experiential avoidance in primary care providers: Psychometric properties of the Brazilian “Acceptance and action questionnaire” (AAQ-II) and its criterion validity on mood disorder-related psychological distress. International Journal of Environmental Research and Public Health, 20(1), 225. https://doi.org/10.3390/ijerph20010225

        Bluett, E. J., Homan, K. J., Morrison, K. L., Levin, M. E., & Twohig, M. P. (2014). Acceptance and commitment therapy for anxiety and OCD spectrum disorders: An empirical review. Journal of Anxiety Disorders, 28(6), 612–624. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2014.06.008

	Bohlmeijer, E. T., Fledderus, M., Rokx, T. A. J. J., & Pieterse, M. E. (2011). Efficacy of an early intervention based on acceptance and commitment therapy for adults with depressive symptomatology: Evaluation in a randomized controlled trial. Behaviour research and therapy, 49(1), 62-67.

	Fledderus, M., Bohlmeijer, E. T., Smit, F., & Westerhof, G. J. (2010). Mental health promotion as a new goal in public mental health care: A randomized controlled trial of an intervention enhancing psychological flexibility. American journal of public health, 100(12), 2372-2372.

	Forman, E. M., Herbert, J. D., Moitra, E., Yeomans, P. D., & Geller, P. A. (2007). A randomized controlled effectiveness trial of acceptance and commitment therapy and cognitive therapy for anxiety and depression. Behavior modification, 31(6), 772-799.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy: The Process and Practice of Mindful Change (2nd ed.). Guilford Press.  

	Hayes, S. C., Strosahl, K. D., Wilson, K. G., Bissett, R. T., Pistorello, J., Toarmino, D., Polusny, M., A., Dykstra, T. A., Batten, S. V., Bergan, J., Stewart, S. H., Zvolensky, M. J., Eifert, G. H., Bond, F. W., Forsyth J. P., Karekla, M., & McCurry, S. M. (2004). Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model. The Psychological Record, 54, 553-578.

Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever You Go, There You Are: Mindfulness Meditation in Everyday Life. Hyperion.  

	Powers, M. B., Vörding, M. B. Z. V. S., & Emmelkamp, P. M. (2009). Acceptance and commitment therapy: A meta-analytic review. Psychotherapy and psychosomatics, 78(2), 73-80

	Vowles, K. E., & McCracken, L. M. (2008). Acceptance and values-based action in chronic pain: a study of treatment effectiveness and process. Journal of consulting and clinical psychology, 76(3), 397.

       Twohig, M. P., & Levin, M. E. (2017). Acceptance and Commitment Therapy as a treatment for anxiety and depression: A review. Psychiatric Clinics of North America, 40(4), 751–770.  

       Twohig, M. P., Hayes, S. C., Plumb, J. C., Pruitt, L. D., Collins, A. B., Hazlett-Stevens, H., & Woidneck, M. R. (2010). A randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy versus progressive relaxation training for obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(5), 705–716. https://doi.org/10.1037/a0020508

       Twohig, M. P., & Hayes, S. C. (2008). ACT and OCD. In Acceptance and Commitment Therapy: Contemporary Theory, Research, and Practice  

        Twohig, M. P., Abramowitz, J. S., Smith, B. M., Fabricant, L. E., Jacoby, R. J., Morrison, K. L., Bluett, E. J., Reuman, L., Blakey, S. M., & Ledermann, T. (2018). Adding acceptance and commitment therapy to exposure and response prevention for obsessive-compulsive disorder: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 108, 1–9. https://doi.org/10.1016/j.brat.2018.06.005

      Törneke, N. (2010). Learning RFT: An Introduction to Relational Frame Theory and Its Clinical Application. New Harbinger.  

      Abramowitz, J. S., McKay, D., & Storch, E. A. (Eds.). (2017). The Wiley Handbook of Obsessive Compulsive Disorders. Wiley.  

      Foa, E. B., Yadin, E., & Lichner, T. K. (2012). Exposure and Response (Ritual) Prevention for Obsessive-Compulsive Disorder: Therapist Guide (2nd ed.). Oxford University Press.