Преди да навлезем в клиничните насоки, е от съществено значение да разграничим правните и професионално-етичните задължения на психолога/психотерапевта при работа със суицидни клиенти в българския контекст. За разлика от други юрисдикции, в България не съществува пряко законово задължение психотерапевтът да уведоми полицията, прокуратурата, или други институции при установяването на суицидни мисли, или намерения у клиент. Въпреки това, съгласно Кодекса за професионална етика на лекарите в България и етичните стандарти на Българската асоциация за психотерапия (БАП), лекарската и терапевтичната тайна може и трябва да бъде нарушена в случаи на непосредствена опасност за живота на клиента, или на други лица. Това обаче следва да бъде етично оправдано и съобразено със ситуацията – предприемат се действия за защита на живота, като се разкрива минимално необходимата информация. Това създава баланс между зачитането на автономията и поверителността на клиента от една страна и задължението за защита на живота от друга. Психотерапевтът носи професионално-етична, но не и правно-наказателна отговорност да действа при суициден риск, като приоритет винаги остава опазването на живота, което може да обоснове нарушаване на поверителността при непосредствена опасност.
Клиничната работа при установяването на наличие на вероятност за суициден риск изисква установяването на тежестта на този риск. Това може да стане с използването на утвърдени стандартизирани скали за оценка на суициден риск, като Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS), Ask Suicide-Screening Questions (ASQ), (които може да изтеглите по-долу), или Beck Scale for Suicide Ideation (BSS) (която е комерсиален продукт), като допълнително може да използвате и SAD PERSONS Scale (също по-долу) като допълнение, но не и самостоятелно като значим индикатор. Може също така да се използва изключително проста, но надеждна субективна оценка на непоносимостта на психичната болка. Скалиране на болката от 1 до 10 в момента понякога може да бъде дори по-добър предиктор за непосредствено действие, отколкото наличието на план само по себе си. Представените въпросници съдържат 5-6 прости въпроса, така че е удачно да бъдат поставени в полуструктурирана диалогична форма. Впоследствие, или по време на диалога може да впишете данните в протокол или формуляр за документиране на суицидната оценка, който включва наличие на мисли, план, намерение, достъп до средства, предишни опити и защитни фактори. Той ще бъде необходим информативно, ако е необходимо разширяване на действията с психиатър, или други институции, както и ще даде възможност за проследяване.
Всички подобни инструменти са допълващи и насочващи и не заменят, нито са решаващи за цялостната клинична преценка. Всяка оценка трябва да се интерпретира в контекста на пълната клинична картина на пациента. В крайна сметка определянето на наличието на суицидни мисли, поведение и риск, зависят от преценката на взаимодействащият с него психолог!
Този текст не цели да предостави изчерпателна методика за детайлно определяне на тежестта и вероятността на суицидния риск (напр. прецизно разграничаване между нисък, умерен, висок и непосредствен риск, както и формализирани алгоритми). Съществува обширна налична литература и утвърдени клинични подходи за структурирана оценка и документиране на суицидност, включително полуструктурирани интервюта и работа със стандартизираните скали за оценка и проследяване. Настоящият документ приема, че базисната оценка на суициден риск вече е извършена според съответните професионални стандарти и протоколи, и се фокусира върху практическите, етичните и приложимите принципи за терапевтично поведение, деескалация и управление на безопасността в рамките на терапевтичната сесия.
При все това, това представляват най-общите насоки според нивото на риск:
При нисък риск, когато клиентът изпитва суицидни мисли без конкретен план или намерение, подходът включва задълбочена оценка, изграждане или поддържане на доверителна връзка, създаване на план за безопасност и редовни сесии. В тези случаи поверителността се запазва изцяло, като терапевтичният фокус остава върху разбирането на функцията на суицидните мисли и укрепването на защитните фактори. Когато рискът е висок: при наличие на конкретен план, достъп до средства, но без непосредствено намерение за действие, се налага интензифициране на терапията. Това включва разработване на детайлен план за безопасност, включително премахване на достъпа до средства, консултация с психиатър при необходимост, възможно включване на близки с информирано съгласие на клиента, както и по-чести терапевтични контакти. Поверителността продължава да се запазва, освен ако клиентът не даде изрично съгласие за включване на близки в процеса на грижа. При непосредствен риск, когато е налице активно намерение, конкретен план и непосредствена заплаха, това изисква незабавна стабилизация на състоянието. Това включва задължително консултиране с психиатър, организиране на спешна хоспитализация – доброволна или принудителна, уведомяване на близките, а при остра криза – обаждане на 112 за спешна помощ. В тези критични ситуации нарушаването на поверителността е етически оправдано, а и професионално задължително за спасяване на живот.
Терапевтът трябва да разполага със списък с кризисни контакти, включително Национална телефонна линия за превенция на самоубийствата (към момента 0800 14 645) и дежурни психиатрични клиники. Редовната супервизия на случаи с висок риск и възможността за консултация с психиатър са неразделна част от добрата клинична практика. Информираното съгласие трябва да включва ясна информация за границите на поверителността при опасност за живота, а детайлният протокол за документация осигурява защитата на етичните професионални стандарти на терапевта чрез записване на всяка оценка на риска, взети мерки и клинични решения.
Важно е да се отбележи, че принудителната хоспитализация е възможна само при непосредствена опасност за себе си или други и се инициира от психиатър, а не от психотерапевт. Ролята на психотерапевта остава да оцени риска, да стабилизира ситуацията и при необходимост да насочи към психиатрична помощ. Друга нагласа, която се наблюдава при психологичната работа е склонността при натъкване на суицидни мисли или намерения, психологът незабавно да „прехвърли“ клиента на психиатър. Било то от неувереност, или боязън, тази практика не е от полза за клиента. Включването на психиатъра и евентуално други социални институции разширявя работата с клиента, а не отменя психологичната подкрепа! Именно с намерение психолозите да придобият повече увереност и яснота в този тип случаи, е подготвен настоящият текст.
Концептуална рамка и теоретична основа на настоящият общ интегративен протокол
Настоящият текст представлява общ трансмодален клиничен протокол, основан на съвременни доказателствени практики и изследвания на работата с високорискови клиенти. Той е замислен като общо практическо ръководство, което обединява елементи и принципи от различни терапевтични школи като Системата на Вътрешните Семейства – Internal Family Systems (Schwartz, 1995), терапия фокусирана върху срама (Gilbert, 2009; Brown, 2006), травма-информирани подходи (van der Kolk, 2014; Porges, 2011), когнитивно-поведенческа терапия за суицидност (Linehan, 1993; Jobes, 2016) и невробиологични модели на афективна регулация (Siegel, 2012). Важно е да се подчертае, че този протокол не замества клиничната преценка в работата с конкретният клиент в неговата специфика, нито институционалните изисквания за управление на риска, а предоставя ясна концептуална (мета)рамка и конкретен терапевтичен език за ежедневната клинична работа.
1. Рамкиране на суицидните мисли като активирана „част“, а не като цялостна идентичност
Този подход е заимстван от метафорите на Системата на Вътрешните Семейства (Internal Family Systems), който е удачно приложим в различни терапевтични контексти. Посредством тази концептуализация се намалява когнитивното сливане между мисълта или импулса и цялостната идентичност на клиента. Това може да бъде е най-мощните и едновременно деескалиращи интервенции в работата със суицидност. Концептуализирането на суицидните импулси като активирана „част“ от вътрешната психична система, а не като абсолютна истина за целия човек (Schwartz & Sweezy, 2020) създава вътрешна гъвкавост, посредством която могат да се разпознаят и другите аспекти на личността – части, които търсят живота, връзка, смисъл. Терапевтичният език в този контекст може да звучи така: „Забелязвам/Явно/Очевидно, че днес сякаш се е активирала суицидната част от вашата вътрешна система (вашата психика, вашата психична сфера). Нека заедно разгледаме какво се опитва да постигне тази част и от какво всъщност се опитва да ви предпази.“ ….. “ В същото време искам да отбележа, че има и друга част във вас – тази, която ви доведе при мен днес.“ Този подход не предполага омаловажаване на реалния риск, напротив – той го валидира и признава, като същевременно е начин да се въведе терапевтичен диалог, да се намали паниката и да се отвори възможност за избор и отношение в момент, когато клиентът изпитва усещане за пълна безизходица.
Трябва да се отбележи, че при някои клиенти (напр. психотично уязвими, с наличие на тежка дисоциация) езикът за „части“ може да усили объркването и дизориентацията. Така че това следва внимателно да се адаптира според структурата и особеностите на канкретната личност.
2. Диференциация на суицидните преживявания
Суицидните преживявания рядко са хомогенни или еднородни по своята природа. Когато терапевтът ги третира като недиференцирана маса, може да се пропуснат важни нюанси в оценката на риска и разбирането на функцията на суицидността (Jobes, 2016). От клинична гледна точка е полезно да се разграничават поне два често срещани типа суицидни части, всяка с различна феноменология, функция и степен на непосредствен риск.
Първият тип метафорично представлява „детското“ или „ранното аз“, което иска да заспи и да не се събуди. Тази част обикновено носи дълбоко изтощение, безнадеждност, нужда от край на непоносима болка и желание за изчезване или емоционална анестезия. Тя е по-пасивна по природа и често се свързва с депресивна симптоматика и чувство на празнота (Maltsberger, 2004). Вторият тип е „частта, която активно заплашва да убие тялото“ – тази част е по-близо до поведенческата реализация на суицидния акт и често се свързва с интензивен гняв, насочен навътре или навън, импулсивност, усещане за „няма връщане назад“ и по-висока физиологична активация на симпатиковата нервна система (Linehan, 1993; van der Kolk, 2014). Терапевтичната цел при тази диференциация е да се изясни коя част е активната в момента, какво е нейното намерение и защитна функция и какво стабилизира или дестабилизира цялата система. В този смисъл може да бъде използван инструмент като PHQ-9, който може да изтеглите тук:
3. Терапевтичното значение на идването на клиента и активиране на частта, която иска да живее
Когато е доброволно, идването на клиента на терапевтична сесия само по себе си представлява сигнал, които не бива да се пренебрегва. То говори за наличието на „част“ от психичната система, която търси помощ, алтернатива или поне човешки свидетел на страданието (Miller & Rollnick, 2012). Това наблюдение трябва да се назовава ясно и директно, без излишна сантименталност, като обективно клинично наблюдение: „Фактът, че сте тук днес, е важен сигнал – има част във вас, която иска да продължи да живее. Нека се опрем на тази част, не защото другата не е реална или важна, а защото тази може да ни бъде опора в момента.“ Тази рамка укрепва усещането за контрол и агентност, и намалява тоталното усещане за обреченост и липса на избор, което е централно за суицидната криза (Shneidman, 1993).
4. Срамът като централен спусък
[Тук използваме „срам“ в смисъла на английското понятие „shame“, както е утвърдено в клиничната англоезична литература: като дълбоко преживяване на дефектност на цялостната идентичност, непълноценност, безстойностност. Докато в ежедневната реч „срам“ обикновено означава социално неудобство или неловкост („пред хората“), в психотерапевтичния контекст терминът обозначава дълбоко преживяване на глобална негативна самооценка – не „направих нещо лошо“ (вина), а „аз съм лош/дефектен/безстойностен“. Срамът в този смисъл не се използва да обозначи социален дискомфорт или неудобство, а представлява комплексен психобиологичен феномен с характерни телесни, когнитивни и релационни компоненти.]
В клиничната практика с високорискови суицидни клиенти срамът много често функционира като основен „спусък“, който ускорява и интензифицира суицидните мисли и импулси (Gilbert, 2009; Brown, 2006). Срамът в този смисъл не е емоция в традиционното си значение, а представлява комплексен психобиологичен феномен, който включва телесна реакция, преживяване на социална заплаха и когнитивно заключение за дефектност на цялостната идентичност, изразяващо се в убеждения като „Аз съм дефектен/а“, „Аз нямам стойност“, „Аз не заслужавам да съществувам“ (Tangney & Dearing, 2002). Поради тази многопластова природа на срама, той трябва да се третира като приоритетна терапевтична мишена. Ефективният подход включва систематично изследване на „пътя на срама“ от огключващото събитие през активацията на срама и телесното „застиване“ или изключване, до реактивния гняв и накрая до суицидните мисли или импулс. Необходимо е идентифициране на типичните ситуации, които активират срам като критика – реална или възприета, отхвърляне, преживяване на провал, интимност и уязвимост, социално сравнение или експониране пред авторитетна фигура, за да могат да бъдат адресирани утвърдените автоматични психотелесни реакции.
5. Стратегическо разделяне на интервенцията
Когато срамът е активиран, опитът да се работи едновременно с физиологичната реакция и с когнитивните убеждения често води до терапевтична неефективност или дори допълнителна ескалация на дистреса (Ogden et al., 2006). От невробиологична гледна точка е по-полезно да се избере една ос на интервенция в даден момент. Остта „тяло“ включва дихателни техники, подходи от сензомоторната психотерапия, движение, ориентиране в настоящата среда, техники за самоуспокояване, работа с позата, както и ритмични активности (Levine, 2010; Porges, 2011). Остта „убеждения“ обхваща класическо когнитивно разплитане на убеждения като „аз нямам стойност“, когнитивно преформулиране, търсене на доказателства и алтернативни интерпретации, работа със значенията и атрибуциите (Beck et al., 1979; Hayes et al., 2011). Клиничната логика е: първо „връщаме“ нервната система в прозореца на поносимост, едва след това когнитивното преработване става достъпно и ефективно (Siegel, 2012). Този последователен подход предотвратява претоварването на клиента и максимизира терапевтичната ефективност.
6. Внимателно използване на езика
Терапевтичното етикетиране и вербализиране не са неутрални процеси. Обличането в думи на преживяването понякога стабилизира и валидира, но в други случаи може да „втвърди“ негативното преживяване и да усили патологичната идентичност (Pennebaker, 1997). Затова е удачно да се използва описателен, процесуално-ориентиран език, който не закотвя убеждението като непроменим факт. Вместо например да кажете „Вие смятате, че сте безстойностен/на“, по-терапевтично е да кажете: „Забелязвам, че мисълта ‘Аз нямам стойност’ се появява отново в този момент“ или „Като че ли мозъкът ви пуска автоматичен сценарий на самообвинение.“ Този подход валидира субективното преживяване без да валидира лъжливото когнитивно заключение като обективна истина.
7. Отразяване на процеса, а не на съдържанието
При работа със суицидни клиенти традиционното „емпатично огледало“ може неволно да се превърне в усилвател на патологичните вярвания. Ако терапевтът повтаря дословно самообвинителните твърдения на клиента, последният може да го чуе като професионално потвърждение на неговата „истинност“ (Linehan, 1997). Затова е по-ефективно да се отразява появата, процесът и функцията на мисълта, а не нейното съдържание като обективна реалност. Например: „Чувам колко убедително и мощно звучи това за вас в момента“ или „Тази мисъл се появява с изключителна сила и интензивност. Нека я разгледаме като сигнал от вашата система, а не като окончателна присъда.“ Този подход създава необходимата дистанция между клиента и патологичното убеждение, без да отрича интензивността на преживяването.
8. Използване на „не-отлючващ“ език
Клиентите, при които централният реактивен източник е този на срама (глобална негативна самооценка) е налице изострена чувствителност, в контекста на която директното обръщение „ти“ или „вие“ може лесно да се преживее като обвинение, разпит или атака, дори когато намерението на терапевта е напълно различно (Gilbert, 2009). В такива случаи понякога е по-удачно да се говори чрез универсализираща и нормализираща рамка, без да се губи личният контакт и валидацията. Например: „Оцелелите след комплексна травма често имат точно такива автоматични реакции на самообвинение“ или „При хроничен срам нервната система реагира по този начин – това е защитна реакция.“ Този подход снижава преживяването на социална заплаха и помага на клиента да остане психически „в стаята“ и достъпен за терапевтична работа.
9. Пространствено позициониране
Заставането лице-в-лице срещу клиент, чието състояние е на дълбока уязвеност, евенуално самообвинения и/или опустошена самооценка може да се преживее като конфронтация, заплаха, обвинение или укор. Това лесно може да го постави в състояние на защита, съпротива, да усили комплеска на срама. Намерете начин да заставате символично и буквално до клиента чрез позиция на столовете, например заедно попълвайки скала за оценка или план за безопасност, чрез метафоричен език като „Нека заедно да погледнем към този проблем“, чрез тон и поза, които отразяват съюз, а не класическа диалектика.
10. Тонът на гласа
При срам и суицидност не само думите, но и тонът, темпото и екстралингвистичните послания в гласа могат да задействат ескалация или деескалация (Porges, 2011). Клинично полезните принципи включват по-бавно темпо на говорене, по-нисък интензитет на гласа, които способстват „заразяването“ с парасимпатикова активация (в редките случаи, когато суицидният импулс е свързан с дълбока хипоактивация, може да е необходим обратен подход – по-енергичен тон, който подкрепя мобилизация), тон на ненатраплива, искрена любознателност, както и ясни и кратки изречения с избягване на сложни конструкции. В много случаи спокойният, стабилен, предсказуем тон на терапевта „регулира“ автономната нервна система на клиента повече от всяка конкретна техника или интервенция (Siegel, 2012). Гласът на терапевта става невробиологичен регулатор, който помага на клиента да се върне в прозореца на поносимост. [Всеки терапевт е наясно колко заразителни са емоциите и емоционалните състояния. Самият той неизбежно ще попадне под влиянието на безнадеждният, смазващ, или ужасяващ натиск, изпитван от клиента – напълно естествен, спонтанна реакция на „заразяване“. В тези моменти е следва да се удържа в саморефлективност и да използва този непосредствен урок в обратната посока.]
11. Моделиране на спокойствие и самоприемане
Когато евентуално клиентът тества границите чрез шеги, провокации или дори вербални обиди, терапевтът има възможност да моделира различен сценарий на взаимодействие – невъзмутимост, спокойствие и автентична човечност (Linehan, 1993). Ако е клинично уместно и безопасно, умерен, топъл хумор, но никога сарказъм, насочен към клиента, може да разреди интензивността на срама и да покаже, че доверителното взаимоотношение остава стабилно дори при силни емоции. Ключовият принцип е, че терапевтът не „побеждава“ клиента в някаква своеобразна словесна битка, а демонстрира, че силните, дори болезнени емоции могат да съществуват в отношенията без катастрофизация или разкъсване на връзката.
12. Автентично, фино „самоснижаване“
Понякога клиентът възприема нещо като атака или обида, или мисли, че е чул нещо такова, и балансът се накланя към уязвимост и срам. В такива моменти кратко, искрено човешко признание от страна на терапевта може значително да намали преживяването на заплаха (Safran & Muran, 2000). Например: „О, наистина ли го казах по този начин? Съжалявам, благодаря, че ми казвате. Това не беше моето намерение.“ Това работи ефективно, когато е рядко и избирателно използвано, конкретно и свързано с реална грешка, без драматизация и без прехвърляне на отговорност към клиента. Прекомерните или ритуални извинения обаче могат да станат модел на несигурност и да усилят евентуалните контратрансферни трудности или да обърнат ролите по начин, който не е терапевтичен.
13. Ясни граници и последователни правила
Суицидността често се съпровожда с хаос, непредсказуемост и дезорганизация. Стабилността и усещането за безопасност идват не само от емпатията, но и от ясната, предсказуема структура на терапевтичната рамка (Gabbard, 2014). Ясните правила не са наказание или контрол, а представляват терапевтичен контейнер, структура, която включва поведенчески очаквания като „без хлопане на врати“, „без физическа агресия в кабинета“, „без заплахи“, последователно и справедливо прилагане на тези, или други конкретни правила, както и предварително договорени стъпки при ескалация. Границите намаляват неопределеността, повишават предсказуемостта и понижават риска от импулсивни актове, като едновременно моделират здрави междуличностни норми.
14. Внимание при техники с висока интензивност
Интензивните терапевтични методи като EMDR, продължителна експозиция (Foa et al., 2007) или емоционално-фокусирана работа могат да бъдат изключително полезни, но изискват прецизна дозировка, внимателен мониторинг и адаптация при високорискови клиенти. Особен риск представлява това, че вместо преработка и интеграция да настъпи „инсталиране“ или задълбочаване на негативното убеждение (van der Kolk, 2014). Практическият принцип е: ако виждате, че клиентът става по-свит, по-убеден в собствената си „дефектност“, по-импулсивен, по-дисоциативен или по-безнадежден, спрете, стабилизирайте и адаптирайте подхода.
14. Подготовка за цикъла „срам → гняв“
Срамът често се маскира като бърз, реактивен гняв (Tangney et al., 2007). Това не следва да се тълкува като проява на „лош характер“ или манипулация, а представлява по същество защитна динамика, при която гневът изнася навън това, което е непоносимо да се държи вътре. Подгответе клиента и себе си за този цикъл чрез валидиране на защитната функция на гнева, планиране на безопасни действия при ескалация като физическо отдалечаване, дишане, движение, студена вода, назоваване на ескалацията, както и работа със следващата вълна – самообвинението, срама и „черно-бялото“ мислене, които идват след гнева.
15. Нормализиране на трудностите
Реалистичното рамкиране на терапевтичния процес намалява разочарованието, самообвинението и преждевременно отпадане от терапия (Wampold & Imel, 2015). Метафората „терапията като фитнес“ или „като тренировка“ може да бъде клинично полезна, защото подчертава необходимостта от повторение и практика, отваря място за временна болка или дискомфорт без катастрофизация и отнема магическото очакване за „една сесия, която решава всичко“. Терапевтичният език може да звучи така: „Това, което правим тук, е тренировка за нервната система. Няма да стане с един път – става с редовна, последователна практика.“
16. Оценка преди експозиция
Преди всяка интензивна терапевтична работа е важно да се потвърди дали клиентът е в прозореца на поносимост (Siegel, 2012). Хиперактивацията се проявява чрез паника, ярост, импулсивност, ускорено мислене и физиологична свръхактивация, докато хипоактивацията включва онемяване, дисоциация, празнота, усещане за „няма ме“ и изключване. Когато префронталният кортекс е „онлайн“ и има достъп до рефлексия, избор, перспектива и планиране, методи като EMDR или експозиционна КПТ са по-безопасни и ефективни. Ако не е, приоритет остава стабилизацията и регулацията на нервната система.
17. Процедурно учене
При суицидни кризи често няма време, когнитивен капацитет или емоционален достъп за сложни анализи или вземане на решения. Затова работете като треньор на навици (Wood & Rünger, 2016) чрез малки, конкретни упражнения, висока честота на практика, ясни сигнали по модела „сигнал → рутина → награда“ и измерима простота. Планирайте „микропрактики“ в реални ситуации – на светофар, на опашка, преди да влезе в социални мрежи, при звън на телефон. Ако домашните не се правят, намалете когнитивното натоварване чрез записване на инструкциите като аудио в телефона на клиента или давайте схематична картичка с три стъпки.
18. Примерен домашен скрипт
Една възможна, проста рутина за практика включва три елемента: действие – три бавни движения с ръце, например разтваряне и събиране на пръсти или длани; фраза – „Спри се сега!“; и практика – при всяко изчакване на светофар, опашка или реклама, пет до десет повторения. Целта не е „да се почувствам чудесно“, а да се създаде автоматичен прекъсвач на импулса, който да бъде в готовност, когато импулса се появи, като се изгради нов невронен път чрез последователно повторение.
19. Малки експерименти и поведенчески промени
Подходът „като изследване“ или „като експеримент“ намалява перфекционизма и срама (Hayes et al., 2011). Договаряйте малки, конкретни експерименти, при които променяте само една променлива, наблюдавате ефекта без съждение и адаптирате без обвинение. Може да се използва и сензорно-моторна логика чрез повтаряне на полезни движения или фрази и проследяване как се променя телесното усещане и емоционалното състояние. Този подход насърчава любопитството и намалява страха от провал.
20. Наблюдение на импулса
При импулси, включително към самонараняване, зависимости или суицидни действия, ключово умение е да се създаде психологическа дистанция, при която импулсът се наблюдава като преходно явление, което расте и спада, а не като команда, която трябва да се изпълни (Linehan, 1993; Hayes et al., 2011). Кратък скрипт в сесия може да звучи така: „Почувствахте ли импулса? Опишете го – къде в тялото е, какъв е ритъмът му, какъв е интензитетът. Само го забележете, без да действате.“ Посредством този ТПА (ACT) подход се поставя Аз-ът като контекст на преживяванията, като рефлективен агент, който се отделя и същевременно потенциално се овластява спрямо тях.
21. Безопасност и управление на риска
Практическият принцип е, че за действителен суициден акт често е необходима комбинация от проект, силен импулс или агресия, физиологична активация и достъп до средства (Jobes, 2016). Затова регулацията на тялото и нервната система е директна редукция на риска. При ескалация приоритизирайте стабилизация чрез дишане, „заземяване“ и ориентиране към тук-и-сега, конкретен, писмен план за безопасност (Stanley & Brown, 2012), както и активна проверка или контакт след остър епизод, например след избухване или внезапно напускане на сесия, когато това е в рамките на договореното и етично допустимото.
22. Контекст на доказателствеността
Полезно е да се помни и да се обяснява прозрачно на клиента, че много контролирани изследвания систематично изключват хора със суицидни мисли, тежки зависимости или висока нестабилност (Zimmerman et al., 2015). Това означава, че техниките може да са полезни, но изискват клинична адаптация, мониторингът на толеранса и страничните ефекти е задължителен, а прозрачността укрепва доверието и доверителната връзка. Тази честност относно ограниченията на доказателствената база парадоксално увеличава доверието на клиента.
23. Контратрансфер и саморегулация на терапевта
Работата със суицидност натоварва неизбежно и значително (Gabbard, 2014; Norcross & Guy, 2007). Следете редовно дали прекомерни извинения, свръхотстъпчивост, или хронично раздразнение не се натрупват, дали не се появяват избягване, морализиране или „спасяване“, както и дали стилът ви не започва неволно да усилва срама или усещането за безпомощност на клиента. Корекцията на подхода чрез супервизия, колегиална консултация, по-ясни граници или по-структурирани сесии е добра клинична практика, а не признак за слабост или некомпетентност. Грижата за собственото ни професионално и емоционално благополучие е етична отговорност, която в крайна сметка служи на качеството на грижата, която предоставяме на клиентите.
Суицидността често е хронична или рецидивираща (Linehan, 1993; Joiner, 2005), и клиентите се нуждаят не само от деескалация в момента, но и от дългосрочна работа върху смисъла, идентичността, социалната свързаност и жизнените умения. Този текст е фокусиран върху управлението на острата криза и терапевтичната сесия, като по-малко внимание е отделено на дългосрочната терапевтична траектория, превенцията на рецидив и изграждането на устойчиви защитни фактори. Това ще бъде направено в следваща публикация по темата, в която тези въпроси ще бъдат разгледани основно в перспективата на Терапията на приемане и ангажираност (ACT).
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford Press.
Brown, B. (2006). Shame resilience theory: A grounded theory study on women and shame. Families in Society, 87(1), 43-52.
Foa, E. B., Hembree, E. A., & Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD. Oxford University Press.
Gabbard, G. O. (2014). Psychodynamic psychiatry in clinical practice (5th ed.). American Psychiatric Publishing.
Gilbert, P. (2009). The compassionate mind. Constable & Robinson.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2011). Acceptance and commitment therapy (2nd ed.). Guilford Press.
Jobes, D. A. (2016). Managing suicidal risk: A collaborative approach (2nd ed.). Guilford Press.
Levine, P. A. (2010). In an unspoken voice: How the body releases trauma and restores goodness. North Atlantic Books.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press.
Linehan, M. M. (1997). Validation and psychotherapy. In A. Bohart & L. Greenberg (Eds.), Empathy reconsidered (pp. 353-392). American Psychological Association.
Maltsberger, J. T. (2004). The descent into suicide. International Journal of Psychoanalysis, 85(3), 653-667.
Miller, W. R., & Rollnick, S. (2012). Motivational interviewing (3rd ed.). Guilford Press.
Norcross, J. C., & Guy, J. D. (2007). Leaving it at the office: A guide to psychotherapist self-care. Guilford Press.
Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. Norton.
Pennebaker, J. W. (1997). Opening up: The healing power of expressing emotions. Guilford Press.
Porges, S. W. (2011). The polyvagal theory. Norton.
Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance. Guilford Press.
Schwartz, R. C. (1995). Internal Family Systems therapy. Guilford Press.
Schwartz, R. C., & Sweezy, M. (2020). Internal Family Systems therapy (2nd ed.). Guilford Press.
Shneidman, E. S. (1993). Suicide as psychache. Journal of Nervous and Mental Disease, 181(3), 145-147.
Siegel, D. J. (2012). The developing mind (2nd ed.). Guilford Press.
Stanley, B., & Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256-264.
Tangney, J. P., & Dearing, R. L. (2002). Shame and guilt. Guilford Press.
Tangney, J. P., Stuewig, J., & Mashek, D. J. (2007). Moral emotions and moral behavior. Annual Review of Psychology, 58, 345-372.
van der Kolk, B. A. (2014). The body keeps the score. Viking.
Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate (2nd ed.). Routledge.
Wood, W., & Rünger, D. (2016). Psychology of habit. Annual Review of Psychology, 67, 289-314.
Zimmerman, M., Chelminski, I., & Young, D. (2015). The frequency of personality disorders in psychiatric patients. Psychiatric Clinics of North America, 38(4), 665-678.