Когнитивното отделяне в Терапията на приемане и ангажираност

[това е петата статия от цикъла, посветен на тпа. четвъртата може да откриете тук]

Когнитивното отделяне (на английски специфичния термин defusion) е следващият от шестте основни процеса на Терапията на приемането и ангажираността (ТПА), разработена от Стивън Хейс и колеги (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999; Hayes, 2004). Отново ще повторим, че тези процеси не следват фиксирана последователност в терапевтичната работа. Клиничната гъвкавост се изразява именно в способността на терапевта да разпознае кой от тях предлага най-голям потенциал за напредък при конкретния клиент в конкретния момент и да насочи работата натам. Ако даден процес не води до прогрес, преминаването към друг е не само допустимо, но и препоръчително.

Когнитивното отделяне е процесът, при който човек развива способността да се отдръпне от мислите си и да ги възприема именно като мисли, а не като факти или самата реалност.

Езикът като капан

Теорията на релационните рамки (RFT), разработена от Хейс и колеги (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001), предлага функционален анализ на езика и познанието, основан на принципите на поведенческия анализ. Според тази теория хората се научават да свързват стимули помежду им по произволен начин, независимо от техните физически характеристики. Колкото и пъти да произнесете, чуете, или прочетете думата „вода”, няма да се намокрите.  Думата „вода“ не е мокра. Тя е звук, символ на реалното вещество. Очевидно е? И все пак го забравяме. Мозъкът ни е толкова ефективен в обработката на символи, че в определен контекст думата „вода“ има потенциал да активира почти същите невронни мрежи като самото вещество.

Нека прочетем следният текст:

Ако сте като повечето хора, слюнчените ви жлези вече са заработили.

Думата е активирала тялото. Символът е произвел реален физиологичен ефект.

Мастилените символи върху хартията, редиците от контрастно осветени пиксели на екрана ви, или звуковете ако подобен текст е прослушан, не са кисели, нито притежават мирис. Те изобщо не взаимодействат с вкусовите и обонятелните ви рецептори, защото принадлежат на съвсем различна модалност. Но ние сме реагирали именно така, сякаш го правят.

Именно тук се корени проблемът. Мозъкът ни е научен да реагира на думите и мислите почти така, сякаш те са самата реалност. Когато мисълта „аз съм провал“ се появи в съзнанието, то и цялото тяло реагират с тревога, срам и свиване, сякаш провалът е обективен факт, реалност като тревата, слънцето и масата. Ние сме се „слели” с мисълта, сбъркали сме я с реалността. В терминологията на ТПА това се нарича когнитивно сливане (cognitive fusion) и то е противоположното на когнитивното отделяне. Изследванията в областта на RFT показват, че способността за изграждане на релационни връзки, което е в основата на уникалните когнитивни способности на човека, е също така и причина за голяма част от психологическото страдание (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001; Törneke, 2010). Животните страдат от непосредствени заплахи. Хората страдат и от символни заплахи, от спомени за миналото и от предвиждания за бъдещето, от самокритика и от тревога за неща, които може никога да не се случат. Всичко това е продукт на езика.

檸檬

Освен ако не сте изучавали китайски, тези символи едва ли биха предизвикали у вас реакциите, които наблюдавахме по-горе. По същността си те са идентични – мастилени отпечатъци върху фон. Значението им също е идентично – „лимон”. Но само ако съучаствате в консенсусната общност, за която тези отпечатъци и съответстващите им звуци символизират това значение. Що се отнася до вербализацията, ако през първите шест години от живота си не сте били изложени на  конкретната фонетична система в социален контекст, то впоследствие дори не бихте могли да различите, да диференцирате определени нейни звукове спонтанно. Ще ви е необходимо някой да ви обърне внимание на разликите и ще трябва да положите доста усилия. Независимо дали езикът е възникнал на звукоподражателна основа, неговата конкретика се изразява в специфични, избрани някога сред всички възможни, фонеми. Вербалното съответствие на обекта – в избрани вокализации. Значението е произволно.  И тъй като мислите в тесния смисъл на думата са почти винаги езикови форми, то по самата си същност те представляват обработка на произволни символни елементи.

Не твърдим, че мислите са безсмислени, или че съдържанието им е винаги изкривено. Мислите могат да представят реалността сравнително точно. Но дори и когато го правят, те не са едно и също с реалността. Менюто в ресторанта може да описва ястието изключително точно, но дори и тогава то е двуизмерно, не мирише и не може да се вкуси. То е меню, а не самото ястие. Мисълта е символ, а не самата реалност.

Човек е смислополагащо същество. Чашата пред нас никога не е просто структура от определен материал, разположена на определено място. Чашата е винаги именно чаша, а не нещо. Тя не е нещо възприемано със сетивата каквото е, а обект, който притежава определено значение, смисъл и място не във времепространството, а в цялостна взаимосвързана, кохерентна система от обекти, която е не действителността, а действителността за нас. Възприятието на чашата не е нито самият обект, нито оптичният начин, по който се отпечатва отразената от него светлина върху ретината – то е начинът, по който това светлинно въздействие е обработено и включено в цялостната ни система от познание. То съдържа безброй препратки към множество други елементи от тази кохерентна система, които се включват заедно в това въздействие върху сетивата. На най-елементарно равнище ние никога не възприемаме чашата само със страната, която е видима в момента – ние я възприемаме като цялост. На следващо равнище тя винаги има определено значение за нас във връзките си с целостта на нашият образ за света. Чашата има едно значение за алкохолика, друго за продавача в стъкларски магазин, и трето за нас. Всички възприемаме до голяма степен различен обект. Всяко нещо влиза в човека със своето значение. И това касае всеки отделен елемент от света. Това, а не „отразяването”, е което прави човекът – взаимовръзки и обработка; означаване, преработване в значение, което да направи възможно входирането на възприетото. Това, което не получи такава обработка, остава фон, шум, отминаващ поток, който не намира място в нас. Това е начинът, по който човек съществува и доколкото можем да предположим, това е изобщо начинът , по който екзистират живите същества – изграждайки мрежи от значения, взаимовръзки и смисли. Но при човека хоризонтът на тези взаимовръзки изглежда е неимоверно по-широк от този на нашите събратя.

Освен че изгражда връзки от типа на причина-следствие, ако-то, стимул-реакция и т.н., човекът изгражда хипервръзки, които „пренасят” обектите в друго пространство, в частност езика. Този пренос, освен всичко останало, дава възможност да бъде частичен, или пък генерализиращ. Дава възможност за абстракция, екстракция, за анализ и синтез, за анализ и произволен синтез на извлеченото от анализа. За създаване на произволни символи.

Тази широта на хоризонта е опосредствана и катализирана именно от тази символната потентност на човешките същества и нейният най-ярък продукт – езика. Езикът освобождава от непосредствените преки взаимовръзки, посредством анализа и синтеза създава възможност за разгръщане на множество обширни, екстратемпорални, практически неограничени и произволни взаимовръзки. Това му е предоставило както възможността напълно да преобразува света, в който живее, така и потенциала да страда много повече за нещата, който очаква, подозира, допуска, представя си, че могат да му се случат, отколкото от нещата, които действително му се случват.

Първите години от живота на човек протичат именно в процеса на изграждане на символно отражение на действителността в езикова форма и, в определена степен, превръщането на последната в було между съзнанието и самата реалност.

Същността на смислоформиращата основа на екзистирането може да се разкрие и в описанието на неговото евентуално отсъствие. Това е направено много добре в „Погнусата” на Сартр, но същевременно „оцветено” много специфично. Всъщност не само че е възможно, но по-скоро е обичайно същото наблюдение, като отразено в разказа, да произведе преживявания като трепет, възхищение, благоговение и т.н. В „Погнусата“ е отразено разклащането на човешките смислови структури, „оголването“ на реалността, от която са снети одеждите на значенията. Това е отделяне от фундаменталният начин, по който се свързваме с действителността. Той не е продукт на избор, не представлява умение, не се усвоява в жизненият път. Той е начинът, по който съществуваме като хора, така че подобно дистанциране е винаги както частично, така и мимолетно. Когнитивното отделяне, което е предмет на настоящата публикация, е отделяне не от собствената структура, а от хипервръзките, от езиковите символи, които са умение, което се придобива, усвоява и развива.

Мозъкът в метафората програмируема система

Мозъкът е изключително пластична система, която до голяма степен се обуславя от онова, на което е изложена. Представете си например някого, хората около когото, добронамерени или не, са му казвали достатъчно често, или притежавайки достатъчно голям авторитет неща като „ти си глупав“, „с теб нещо не е наред“, „никога няма да успееш“. Тези послания са се запечатали в мозъка, независимо дали човекът целенасочено го е искал, или не. (освен всичко останало, вече е ясно и че например „нищо не  правиш като хората”, подобно на чашата,  е нещо съвсем различно за възприемащият и за изричащият посланието. Вторият може да смята, че това е нещо мотивиращо, че е нещо самоутвърждаващо за него самия, че създава основа за авторитет, или е просто заучен автоматизъм. За първия най-вероятно има съвсем различно значение.) Самото им възприемане ги е свързало с нещо, както възприемането на думата „лимон” е свързана с друго и е в състояние да предизвика реална физиологична реакция. Те са се отпечатали в мозъка и продължават да се появяват автоматично в подобни ситуации. Именно затова след време същият този човек може да се измъчва: „Защо мисля, че съм ужасен човек? Знам, че не съм.“ Мисълта често не е продукт на съзнателен избор. Тя често е автоматична реакция. Не можем напълно да изтрием тези програмирани реакции. С времето обаче те могат да бъдат „препрограмирани”, или по-точно, чрез процеса на когнитивното отделяне те стават все по-малко значими, все по-малко силни. Те продължават да се появяват, но вече не управляват поведението.

Изследванията в областта на невропластичността подкрепят тази перспектива. Дейвидсън и колеги (2003) са показали, че практиките, свързани с развитието на осъзнатост и когнитивно отделяне, водят до измерими промени в мозъчната активност, особено в префронталния кортекс и амигдалата. Тези промени корелират с намалена реактивност към негативни стимули и по-бързо възстановяване след стресови преживявания.

Когнитивното отделяне и традиционната КПТ

Едно от психотерапевтичните изследвания засяга ефективността на когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) и нейните активни „съставки“. Обзорите и анализите на компонентите на КПТ разкриват нещо, което на пръв поглед изглежда нелогично: ако компонентът на когнитивното оспорване на автоматичните или дисфункционалните мисли бъде премахнат от протокола, КПТ работи също толкова добре (Longmore & Worrell, 2007; Dimidjian et al., 2006). Лонгмор и Уоръл (2007) преглеждат доказателствата за ролята на когнитивното преструктуриране в КПТ и стигат до заключението, че промяната в когнитивното съдържание не е необходима за терапевтичен успех. Димиджиян и колеги (2006) сравняват поведенческото активиране, когнитивната терапия и антидепресантите при лечение на тежка депресия и установяват, че поведенческото активиране, което не включва когнитивно преструктуриране, е също толкова ефективно, колкото класическата когнитивна терапия.

Какво обяснява подобни резултати? Както споменахме и преди, отговорът, предложен от изследователите в областта на ТПА и МБКТ (Майндфулнес  Базирана Когнитивна Терапия), е, че активната съставка в КПТ не е самото оспорване на мислите, а процесът на дистанциране от тях. Когато терапевтът казва на клиента „имате мисълта, че сте ужасен човек, нека разгледаме доказателствата за и против“, той е направил нещо: превърнал е мисълта в обект на наблюдение. Мисълта вече не е самата реалност, тя е нещо, което може да се разглежда от разстояние. Именно това дистанциране, а не намирането на контрамисъл, е терапевтично активното.

Тийздейл (1999) предлага концепцията за метакогнитивно прозрение като базисен механизъм на промяна в когнитивната терапия. Той разграничава „разбиране на мислите като мисли“ от „разбиране на съдържанието на мислите“ и счита, че първото е по-фундаментално за трайната промяна. Ако използвате КПТ и тя работи, продължавайте да я използвате. Но имайте предвид, че ефективността й не се дължи непременно на способността да се формират алтернативни мисли. Тя се дължи на факта, че вече говорите за мислите като за мисли, и така се създава дистанция, перспектива. Именно това е активната съставка.

Учене и памет

Един от механизмите, поради които оспорването на мислите може да бъде контрапродуктивно, е принципът на зависимостта на ученето и паметта от настроението. Бауър (1981) е описал как информацията, научена в определено емоционално състояние, се извлича по-лесно, когато човек се намира в същото, или подобно емоционално състояние. Когато сме в депресивно настроение, мозъкът ни по-лесно активира депресивни мисли, спомени за неуспехи и загуби, очаквания за бъдещи трудности. Той изгражда кохерентна реалност, която съдържа потвърждаващи елементи на непрекъснатост и постоянстване, съвпадащи с актуалната му перспектива към света. Те са, така да се каже, по-близо до повърхността, по-лесно достъпни. Тийздейл (1988) е разширил тази концепция с модела на когнитивната реактивност, показвайки как при хора с история на депресия дори леко понижение на настроението може да активира цяла мрежа от негативни мисли и убеждения. Именно затова, когато клиент е в депресивно, или тревожно състояние и терапевтът се опитва да го убеди в противното, клиентът разполага с огромен арсенал от „доказателства“ в подкрепа на негативната мисъл. Колкото повече се оспорва мисълта, толкова повече мозъкът генерира подкрепящи я спомени и аргументи и игнорира и отказва да си припомни противоположните. Борбата с мисълта я подхранва.

Когнитивното отделяне предлага различен подход: вместо да се борим с мисълта, ние отнемаме нейната емоционална сила. Мисълта може да продължи да съществува, но вече не командва. Тя е като бомба, от която е изваден детонаторът. Все още е там, но вече не може да експлодира.

Jamais Vu

Преди да преминем към останалите клинични техники, заслужава внимание едно от класическите и често използвани упражнения в ТПА в процеса на когнитивно отделяне, чиито корени водят към ранната експериментална психология. Повторението на дума или изречение до степен, в която то губи своето непосредствено значение е описано за пръв път от американската психоложка Маргарет Флой Уошбърн в края на XIX век. Уошбърн, първата жена, получила докторска степен по психология в Съединените щати, и втората жена, избрана за президент на Американската психологическа асоциация, е изследвала феномена на семантичното пренасищане, при което многократното повторение на дума предизвиква временна загуба на нейното значение. Това преживяване е известно като жаме вю (jamais vu), обратното на дежа вю: нещо познато внезапно се усеща като непознато, чуждо, лишено от смисъл.

Масуда и колеги (2004) са показали, че повторението на натоварена с негативно значение дума в продължение на около 30 секунди значително намалява нейният неприятен характер и убедеността в нея, без да намалява нейната достъпност в паметта. Думата продължава да съществува, но е загубила емоционалния си заряд. Същото може да се направи с цели изречения: „не мога да направя нищо както трябва“, повторено многократно, в един момент се превръща в поредица от звуци, в нещо, което звучи като безсмислено бърборене. Тогава терапевтът може да каже: „Позволявате на едно бърборене да ви спира да живеете живота си.“ Онова, което Уошбърн е описала като лабораторен феномен, Хейс и колеги са превърнали в клиничен инструмент с терапевтична стойност.

Техники за когнитивно отделяне в клиничната практика

Практическото приложение на когнитивното отделяне включва разнообразни техники, всяка от които предлага различен начин за достигане до едно и също преживяване: осъзнаването на мислите като мисли. Не всички техники работят еднакво добре за всички клиенти. Клиничната задача е да се намери тази, именно с която конкретният клиент резонира. Нека скицираме няколко подобни.

Метафората с лист хартия е полезна за онагледяване на разликата между сливане с мисълта и отделяне от нея. Клиентът е подканен да запише тревожна мисъл на лист хартия и да я вдигне пред лицето си. Когато листът е на сантиметри от очите, той закрива полезрението и нищо друго не може да се види. „Мисълта” запълва цялото зрително поле. После листът бавно се отдалечава. Мисълта все още е там, но вече е само един обект в по-широко зрително поле. Терапевтът пита нещо в смисъла на: „Когато мисълта е толкова близо до лицето ви, можете ли да правите нещата, които са важни за вас? А когато я държите на разстояние? Ако я поставите сега на масата?“ Целта не е да се отхвърли мисълта или да се докаже, че е невярна. Целта е да се създаде дистанция между мисълта и аз-а като контекст.

Назоваването на процеса на мислене е друга ефективна техника. Вместо да се ангажира със съдържанието на мислите, терапевтът може да насочи вниманието към самия процес. „Забелязвам, че умът ви в момента генерира много тревожни сценарии.“ „Изглежда, че радио Безнадеждност отново е в ефир.“ Подобни коментари, тогава когато и спрямо когото е уместно, направени с топлина и хумор, а не с подигравка, помагат на клиента да се отдръпне и да види мисленето като процес, а не да бъде погълнат от неговото съдържание.

Говоренето за мислите е само по себе си форма на когнитивно отделяне. Когато клиентът изказва мислите си на глас в терапевтичната стая, той ги извежда от вътрешното пространство и ги прави обект на споделено наблюдение. Именно това е един от механизмите, чрез които терапията е ефективна в множество модалности. Пенебейкър и Бийл (1986) са показали, че писменото изразяване на мисли и чувства, свързани с травматични преживявания, води до значително подобрение на физическото и психологическото здраве. Механизмът включва именно това дистанциране, което се постига, когато вътрешното се обективира в изказано или написано.

Воденето на дневник е друга форма на когнитивно отделяне. Когато мисълта е на хартия, тя е извън главата. Може да се види от разстояние. Изследванията на Пенебейкър и Чунг (2011) показват ползите от воденето на дневник за психологическото благополучие.

Персонификацията на мисленето е техника, която при определени клиенти може да бъде особено полезна, особено когато негативното мислене се усеща като неразделна част от тяхната идентичност. Когато негативното мислене получи собствено име, то се превръща в нещо отделно от клиента, нещо, което може да се наблюдава с известна дистанция и дори с хумор. „О, ето го пак Пенчо, който казва, че не ставам за нищо. Благодаря ти за мнението.“ Тази техника е ефективна и при клиенти с дълга история на самокритика, при които негативното мислене е дълбоко вкоренено в концепцията за себе си.

Изпяването или промяната на гласа е друг интересен начин за демонстриране на статута на мисълта като звук. Изпяването на тревожна мисъл по мелодията на позната песен, или изговарянето й с комичен глас трябва да се използва с голяма предпазливост само с определен тип клиенти и само в контекста на силна терапевтична връзка, тъй като при неправилно прилагане може да прозвучи снизходително, омаловажаващо, или дори саркастично за някои. Когато обаче клиентът сам стигне до нея, тя може да бъде изключително освобождаваща.

Метафорите

Метафорите играят централна роля в ТПА като цяло и в работата с когнитивното отделяне в частност. Важно е терапевтът да разполага с разнообразен репертоар от метафори, но да избягва претрупването, тъй като прекалено много метафори едновременно могат да объркат, а не да помогнат. Поради обема, тук ще представим няколко от тях само схематично. Тези и много други метафори, разработени в рамките на ТПА могат да бъдат открити свободно в интернет, а основната част от тях е събрана в книгата The Big Book Of  ACT Metaphors на Джил Стодард и Н.Афари (2014).

Метафората с филма на ужасите представя процеса на привикване към негативните мисли. Когато гледаме филм на ужасите за първи път, се плашим, подскачаме, не знаем какво предстои. Мислите функционират по подобен начин: появяват се, страшни са, и ние се борим с тях. Но когато гледаме същия филм за стотен път, знаем какво предстои. Можем да наблюдаваме с известна дистанция. Развитието на осъзнатост към собствените модели на мислене е подобно: с времето разпознаваме познатите сюжети и вече не сме толкова потопени в тях.

Метафората с влаковете на мисълта описва самия процес на отделяне. Обикновено сме във влака на мисълта, вятърът вее, пейзажите се сменят и не осъзнаваме, че сме се качили на влак. Когнитивното отделяне е способността да забележим, че сме в движение, да слезем на перона и да наблюдаваме как влаковете преминават. Ще се качим отново. Но ще го забележим по-бързо.

Метафората с облаците предлага образ на ненасилствено отношение към мислите. Мислите са като облаци на небето. Не можем да задържим облак в ръцете си. Ако се опитаме, ръката просто минава през него. Не можем и да го избутаме. Облаците идват и си отиват по собствена логика. Небето понякога е ясно и синьо, понякога е буреносно. Но небето не се бори с облаците. То ги съдържа.

Метафората с водопада описва преминаването от потапяне в мислите към наблюдение на тяхното течение. Обикновено сме вътре във водопада, мислите се изливат върху нас от всички страни. Когнитивното отделяне е като да застанем зад водопада и да наблюдаваме водата как пада, без да сме в нея.

Метафората с индикатора предлага функционален прочит на мислите. Мислите могат да функционират като светлинният датчик на таблото на автомобила. Когато се появи мисълта „не ставам за нищо“, тя може да се разчете не като факт, а като сигнал: „Вероятно съм под стрес. Вероятно се нуждая от грижа за себе си.“ Споренето с датчика не е особено плодотворно. Може да започнете да спорите с него, да се възмущавате от сигнала, да се ядосате, но това няма ефект върху самият проблем. Разчитането на сигнала и реагирането на това, което той отчита е много по-полезно.

Метафората с тригодишното дете предлага образ на снизходително, а не враждебно отношение към собственото мислене. Спохождащата мисъл е като тригодишно дете, което иска да помага. Намеренията му са добри, но помощта му прави всичко три пъти по-трудно. Не казваме на тригодишното дете: „Изобщо не помагаш, махай се.“ Казваме: „Благодаря ти, миличко.“ Можем да имаме същото отношение към собствените си мисли: „Благодаря ти за помощта. Сега ще продължа.“

Преходът от съдържание към процес

Едно от клиничните умения, свързани с когнитивното отделяне, е способността на терапевта да премества вниманието от съдържанието на мислите към процеса на мислене. Тази способност е ценна не само в индивидуалната терапия, но и в груповата работа и в организационното консултиране.

Когато клиент изброява всички причини, поради които нищо не може да помогне, терапевтът може да избере да се ангажира с всяка от тях поотделно, влизайки в безкрайна дискусия за съдържанието. Или може да се премести към процеса: „Забелязвам, че каквото и предложение да направя, умът ви веднага го отхвърля. Обзалагам се, че това е, защото сте опитвали толкова много неща и сега се чувствате наистина безнадеждно.“ Това изместване на вниманието от съдържание към процес е само по себе си акт на когнитивно отделяне, извършен от терапевта в полза на клиента.

Когнитивното отделяне и метакогнитивната терапия

Заслужава да се отбележи, че концепцията за когнитивното отделяне има паралели в метакогнитивната терапия (МКТ), разработена от Уелс (2009). Той разграничава обектния режим на мислене, при който мислите се приемат като факти за реалността, от метакогнитивния режим, при който мислите се разглеждат като умствени събития. Неговата концепция за откъснато внимание (detached mindfulness) е функционално близка до когнитивното отделяне в ТПА. Той и колегите му показват, че МКТ е ефективна при генерализирано тревожно разстройство, обсесивно-компулсивно разстройство и депресия, с ефекти, сравними или превишаващи тези на традиционната КПТ. Механизмът на промяна включва именно промяната в метакогнитивните убеждения, убежденията за мисленето, а не промяната в съдържанието на мислите.

Когнитивното отделяне и ОКР

При работата с обсесивно-компулсивно разстройство когнитивното отделяне е особено уместно. Повторението на натрапливи мисли, което е компонент на експозицията с превенцията на реакцията (ЕПР), функционира отчасти чрез механизма на когнитивното отделяне. Когато например клиентът повтаря натрапливата мисъл многократно, без да извършва компулсивното действие, мисълта постепенно губи своята емоционална сила.

Абрамовиц, Тейлър и Маккей (2009) са прегледали доказателствата за ЕПР при ОКР и са подчертали, че механизмът на промяна включва не само привикване към стимула, но и промяна в отношението към мислите, развитие на толерантност към несигурността и намаляване на сливането с натрапливите мисли. Когнитивното отделяне предлага концептуалната рамка, която обяснява тези механизми.

Упражнение за наблюдение на мислите

Практическото развитие на когнитивното отделяне изисква редовна практика. Едно от основните формални упражнения е наблюдението на мислите, при което клиентът се учи да забелязва мислите си като умствени събития, без да се идентифицира с тях и без да се опитва да ги контролира.

В протокола на МБПТ (Segal, Williams & Teasdale, 2002) това упражнение се въвежда едва в четвъртата сесия, тъй като изисква определен капацитет на вниманието, развит чрез предходните практики. Клиентите получават инструкция да заемат удобна поза, да позволят на ума си да прави каквото иска, и просто да наблюдават какви мисли се появяват. Метафорите с водопада, влаковете или облаците могат да служат като скеле за това наблюдение. Обикновено клиентите ще бъдат погълнати от мислите, ще забравят, че наблюдават, и ще се „изгубят” в тях. Това не е провал. Тъкмо моментът на инсайт, „изгубих се в мислите“, е моментът на когнитивното отделяне. Всеки такъв момент е практика. Изследванията на Хьолцел и колеги (2011) са показали, че редовната практика на осъзнатост, включително практиките за наблюдение на мислите, води до структурни промени в мозъка, включително увеличаване на плътността на сивото вещество в области, свързани с регулацията на вниманието и емоциите.

Клинична бележка: при работа индивидуално с клиент упражнението спокойно може да се направи интерактивно. Клиентът може да споделя наблюденията си по време на практиката, без да е необходима пълна тишина. Това прави процеса по-достъпен и позволява на терапевта да настройва и задълбочава преживяването в реално време.

Освен всичко останало, би трябвало през цялото време да се удържаме в разбирането, че тази практика на наблюдаване на мислите не представлява медитативна самоцел, както нерядко бива възприемана. Целта в ТПА не е съзерцателното отдръпване, а това отделяне е натоварено с функцията да позволи предприемането на осъзнато реално действие в съгласие с ценностите. Способността за критично отделяне от мислите представлява не завършек, а етап от цялостният процес на терапията, или ако щете на живота.

Когнитивното отделяне и разграничението от толерантността към дистрес

Трябва да се разграничи когнитивното отделяне от техниките за толерантност към дистрес, разработени в рамките на диалектическата поведенческа терапия (ДПТ) на М.Линехан (1993). Техниките за толерантност към дистрес са много ценни, особено при работа с клиенти с гранично личностово разстройство, при които кризите са чести и интензивни. Те реално предлагат инструменти за преживяване на кризата, без тя да се влоши. Разграничението обаче е следното: толерантността към дистрес е свързана с издържане, с преживяване на трудното, докато то отмине. Когнитивното отделяне е свързано с фундаментална промяна в отношението към мислите, с разпознаването им като ефимерни умствени събития, на които не е необходимо да се придава сила. Когато клиентът казва „ще изчакам, докато тази мисъл си отиде“, той все още по някакъв начин се бори с нея, все още й придава сила. Когнитивното отделяне е различно: мисълта просто е там, като облак, и не е необходимо нито да се задържа, нито да се избутва.

Линехан (1993) сама е подчертавала, че техниките за толерантност към дистрес са предназначени за кризисните ситуации, а не като начин на живот. Когнитивното отделяне предлага по-дългосрочна трансформация в цялостното отношение към вътрешния живот.

Терапевтът като модел на когнитивното отделяне

Един от съществените аспекти на когнитивното отделяне е неговото значение за самия терапевт. Дори когато клиентът не е в състояние да разбере или приложи концепцията, терапевтът, който я е усвоил, е защитен от въвличане в безкрайните вътрешни спорове на клиента. Той става способен да наблюдава процеса на мислене, а не да бъде погълнат от неговото съдържание. Когато терапевтът казва „забелязвам, че умът ви в момента генерира много тревожни сценарии“ или „интересно е как мислите ви отхвърлят всяко предложение“, той моделира когнитивното отделяне. Той демонстрира, чрез своето отношение и начин на говорене, как човек може да се отнася към мислите. Това моделиране е терапевтично само по себе си, независимо дали клиентът го осъзнава. Нещо повече: терапевтът, който е развил когнитивното отделяне по отношение на собствените си мисли, е по-малко склонен да реагира на провокации, по-малко склонен да се въвлича в контрапренос, по-способен да поддържа терапевтичното присъствие в трудни моменти. В този смисъл когнитивното отделяне е терапевтична техника и фундаментална терапевтична нагласа едновременно.

В този смисъл пасажите, които бяха отделени на разбирането на смислополагащият и символен начин на екзистиране на човека, които разбирам, че могат да са досадни на мнозина практикуващи, биха подкрепили тази изключително важна перспектива. Това не ги прави задължителни – бихте могли успешно да включвате осветлението в дома си цял живот без да знаете каквото и да било за същността на електричеството, но пък познанието би ви направило много по-гъвкави в справянето, когато нещата не протекат според очакваното.

Когнитивното отделяне като освобождаване

В крайна сметка когнитивното отделяне е форма на освобождаване. Не освобождаване от мислите, те ще продължат да се появяват, мозъкът ще продължи да генерира своите автоматични реакции. Освобождаване от необходимостта да се борим с тях, да ги поправяме, да ги оправдаваме, да им отговаряме. Клиентите, които са развили това умение, описват преживяването по сходен начин. Преди са прекарвали часове на ден, спорейки със самите себе си в главата си. Когато са се освободили от нуждата да правят това, са открили, че разполагат с много повече възможности. Могат да бъдат много по-присъстващи с хората, които обичат, с природата, с живота. Образно казано, те са спрели да водят безкрайна кореспонденция с всяка мисъл, която им е хрумнала, и са открили, че пощенската кутия вече не ги управлява.

Това е съзвучно с по-широката философия на ТПА: целта не е да се постигне определено психологическо съдържание, определен набор от мисли или чувства. Целта е психологическата гъвкавост, способността да се действа в съответствие с ценностите, независимо от това какво се случва, включително и вътрешно. Когнитивното отделяне е един от тези процеси, чрез които тази гъвкавост се развива. Животът предлага достатъчно реални предизвикателства, достатъчно неща, за които да се тревожим и върху които да се фокусираме. Когато добавим към тях безкрайни вътрешни битки с мисли, които са просто автоматични продукти, изтощаваме ресурсите си за нищо. Когнитивното отделяне ни позволява да разпознаем: „Това в момента е мислене. Полезно ли е? Ако да, ще му обърна внимание. Ако не, благодаря ти“ и да продължим нататък.

Когнитивното отделяне е концепция, която почива на солидна теоретична основа в теорията на релационните рамки и е подкрепена от нарастващ корпус от емпирични изследвания. Нейните клинични приложения са разнообразни и адаптивни, достъпни за клиенти с различни нива на психологическа осъзнатост и различни терапевтични нужди. За терапевта когнитивното отделяне е повече от техника, а представлява нагласа, начин на възприемане, модел на отношение към вътрешния живот. Когато терапевтът го усвои, той го предава не само чрез думи и упражнения, но и чрез самото си отношение в терапевтичната стая.

Следващата стъпка в пътя на психологическата гъвкавост е приемането, процесът, чрез който се развива способността да се позволи на вътрешните преживявания да бъдат такива, каквито са, без ненужна борба. Когнитивното отделяне и приемането са взаимосвързани: когато видим мислите като мисли, ставаме по-способни да приемем и емоциите като емоции, и живота такъв, какъвто е.

Abramowitz, J. S., Taylor, S., & McKay, D. (2009). Obsessive-compulsive disorder. The Lancet, 374(9688), 491–499. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60240-3

Bower, G. H. (1981). Mood and memory. American Psychologist, 36(2), 129–148. https://doi.org/10.1037/0003-066X.36.2.129

Davidson, R. J., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli, S. F., Urbanowski, F., Harrington, A., Bonus, K., & Sheridan, J. F. (2003). Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosomatic Medicine, 65(4), 564–570. https://doi.org/10.1097/01.PSY.0000077505.67574.E3

Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., Gallop, R., McGlinchey, J. B.,  Markley, D. K., Gollan, J. K., Atkins, D. C., Dunner, D. L., & Jacobson, N. S. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670. https://doi.org/10.1037/0022-006X.74.4.658

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35(4), 639–665. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(04)80013-3

Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (Eds.). (2001). Relational frame theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition. Kluwer Academic/Plenum Publishers.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. Guilford Press.

Hölzel, B. K., Carmody, J., Vangel, M., Congleton, C., Yerramsetti, S. M., Gard, T., & Lazar, S. W. (2011). Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density. Psychiatry Research: Neuroimaging, 191(1), 36–43. https://doi.org/10.1016/j.pscychresns.2010.08.006

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press.

Longmore, R. J., & Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27(2), 173–187. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2006.08.001

Masuda, A., Hayes, S. C., Sackett, C. F., & Twohig, M. P. (2004). Cognitive defusion and self-relevant negative thoughts: Examining the impact of a ninety year old technique. Behaviour Research and Therapy, 42(4), 477–485. https://doi.org/10.1016/j.brat.2003.10.008

Pennebaker, J. W., & Beall, S. K. (1986). Confronting a traumatic event: Toward an understanding of inhibition and disease. Journal of Abnormal Psychology, 95(3), 274–281. https://doi.org/10.1037/0021-843X.95.3.274

Pennebaker, J. W., & Chung, C. K. (2011). Expressive writing: Connections to physical and mental health. In H. S. Friedman (Ed.), The Oxford handbook of health psychology (pp. 417–437). Oxford University Press.

Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. Guilford Press.

Teasdale, J. D. (1988). Cognitive vulnerability to persistent depression. Cognition and Emotion, 2(3), 247–274. https://doi.org/10.1080/02699938808410927

Teasdale, J. D. (1999). Metacognition, mindfulness and the modification of mood disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6(2), 146–155. https://doi.org/10.1002/(SICI)1099-0879(199905)6:2<146::AID-CPP195>3.0.CO;2-E

Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, J. M. G., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., & Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), 615–623. https://doi.org/10.1037/0022-006X.68.4.615

Törneke, N. (2010). Learning RFT: An introduction to relational frame theory and its clinical application. New Harbinger Publications.

Washburn, M. F. (1916). Movement and mental imagery: Outlines of a motor theory of the complexer mental processes. Houghton Mifflin.

Wells, A. (2009). Metacognitive therapy for anxiety and depression. Guilford Press.