Експозицията с превенция на реакцията (често обозначавана като ERP, на български ЕПР) е най-добре изследваната и емпирично подкрепена интервенция за обсесивно‑компулсивно разстройство (ОКР) и понастоящем представлява основен психотерапевтичен избор в клиничните препоръки. Натрупаните данни от проучванията и мета‑анализите показват, че ЕПР води до значимо редуциране на симптоматиката (обичайно оценявана с Y‑BOCS, който прилагаме по-долу), както и до клинично значими подобрения при съществен дял от пациентите, като ефектите често се поддържат и в последващо проследяване. Съвременните синтези на доказателствата подчертават, че резултатите зависят от дозата и качеството на поведенческата експозиция (интензивност, продължителност, домашни задания, степен на блокиране на ритуали/компулсии), както и от фактори като коморбидна депресия и мотивация. Когато ЕПР се сравнява с други активни интервенции, важно е да се уточни, че „съпоставима ефективност“ най-често се отнася до други поведенчески/КПТ‑базирани подходи (напр. различни формати на КПТ за ОКР, вариации на експозиционни протоколи, когнитивни процедури в рамките на КПТ), а не до терапии от други модалности. Паралелно с това, през последните години се разширява доказателствената база за т.нар. „трета вълна“ поведенчески терапии като ACT (Acceptance and Commitment Therapy): систематичен преглед и мета‑анализ подкрепя, че ACT може да редуцира симптомите на ОКР спрямо контролните условия, макар авторите да подчертават нуждата от по‑висококачествени и по‑мащабни РКП (рандомизирани контролни проучвания) за по-твърди заключения относно сравнителната ефективност спрямо ЕПР (Soondrum et al., 2022). Освен това вече има директни сравнителни данни: публикувано РКП намира, че групово прилаганата ACT е не по‑малко ефективна от групова КПТ/ЕПР по отношение на редукцията на Y‑BOCS на пост-терапевтичните проследявания (6 и 12 месеца), което подкрепя ACT като потенциална алтернатива в условията на реална клинична практика (при предпочитания на пациента или ограничен достъп до ЕПР‑ресурси) (S K K Nielsen et al., Group ACT vs CBT/ERP RCT, 2025). С други думи, ACT също се представя като нарастващо подкрепена поведенческа алтернатива, за която вече се натрупват директни сравнителни данни и ние ще споделим нейният подход в следваща публикация.
В областта на психичното здраве не всяка широко използвана практика носи полза, а някои могат да бъдат и вредни. Емпирично подкрепената ефективност на посочените подходи спрямо ОКР е толкова силна, че всеки избор на друга рамка при водещо ОКР може да бъде обяснена (но не и оправдана) единствено с много тежка индоктринация на терапевта, или супервайзър зависимост. [Тези подходи нямат претенция да адресират по-общи, цялостно-субектни и екзистенциални структури. В частност ОКР може да отразява, а може и да не отразява определена цялостна проблематика, т.е. конкретното съдържание на обсесиите, техният „подбор“ и характерът на компулсиите биха могли да са инструментализирани за израз на по-общи нагласи, конфликти и проблеми. На подобна инструментализация може да послужи всяко едно поведение и преживяване. Така или иначе, когато постъпи пациент с открити рани вследствие на диабет, ние не започваме да лекуваме диабета, неглижирайки раните, а започваме първо от непосредствените животозастрашаващи симптоми. В зависимост от поетичната нагласа на клиента, след преодоляването на ОКР, може да бъде предложена и друг тип обща, екзистенциално насочена подкрепа. ]
В тази публикация ще представим основната структура, процедури и материали за прилагането на ЕПР при ОКР.
Тук няма да можем да се спрем на определянето на диференциалната диагноза, а на подхода спрямо установено вече наличие на ОКР.
Обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) се разглежда като резултат от взаимодействието между генетична предразположеност, невроразвитийни и средови фактори, които оформят начина, по който мозъкът обработва заплаха, несигурност и навици. Наследствеността е умерена, а рискът се повишава при преки роднински връзки, като генетичният принос е вероятностен, а не детерминистичен. На невробиологично ниво най-консистентно се описва дисрегулация в кортико-стриато-таламо-кортикалните (CSTC) вериги (орбитофронтална и вентромедиална префронтална кора, предна цингуларна кора, стриатум и таламус), което се свързва с „засилено“ сигнализиране за грешка/конфликт, трудност при прекратяване на поведенчески програми и преобладаване на навични пред целенасочени стратегии. Функционални и структурни изследвания показват атипична свързаност и активност в тези мрежи, както и участието на системи за когнитивен контрол, салиентност и обработка на възнаграждението; паралелно се обсъждат нарушения в баланса между възбудните (глутаматни) и инхибиторни (GABAергични) механизми, както и ролята на серотонинергичната и допаминергичната модулация, което е в съзвучие с клиничния ефект на SSRI. Неврокогнитивните корелати често включват повишена нетолерантност към несигурност, перфекционизъм/свръхотговорност, когнитивна ригидност и затруднено „превключване“, а психофизиологичните по-висока реактивност към заплашителни и „замърсяващи“ стимули. При подгрупи пациенти се обсъждат имунно-възпалителни механизми и постинфекциозни фенотипи (по-типични в детска възраст), без това да е универсално обяснение. Съвременният модел приема ОКР като хетерогенно разстройство, при което различни пътища (генетични, невроразвитийни, стресови и обучителни) конвергират към обща уязвимост на CSTC-веригите и системите за контрол на навика, а клиничната картина се поддържа от негативно подкрепление: компулсиите временно редуцират дистреса и така укрепват обсесивно-компулсивния цикъл.
Наличието и тежестта на проявяваната симптоматика се измерват и проследяват най-удачно с помощта на Y‑BOCS:
ЕРП е специализирана форма на когнитивно-поведенческа терапия, която учи човек да се изправя пред провокиращите тревога стимули (експозиция) и едновременно да се въздържа от ритуали и избягване (предотвратяване на ритуали/реакции). Така мозъкът „научава“ две ключови неща: (1) тревогата естествено намалява с времето, дори без ритуали; (2) очакваните катастрофи обикновено не настъпват, или поне не са под контрола на ритуалите. Рискове: временно засилване на дискомфорта в началото, тъй като експозицията активира страха. Това е очакван и терапевтично полезен ефект: целта е да се научи, че тревогата спада сама и че човек е способен да я понесе без ритуали. Съществуват ефективни медикаменти (напр. кломипрамин и SSRI: флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин). Те могат да се прилагат при клинична преценка паралелно с ЕРП. Ако е налице коморбидност с тежка депресия, активна суицидност или риск от сериозна вреда за себе си/други, те се адресират първо и едва след стабилизиране и лечение на тези състояния, се прилага работа по ЕПР. ЕПР включва следните процедури:
Експозиция in vivo (т.е. експозиция в реалния живот) включва подпомагане на пациента да се изправи срещу стимули, които задействат обсесивните мисли. Стимулите могат да бъдат предмети, думи, образи или ситуации. Например, докосването на уличен контейнер за боклук може да задейства обсесии за микроби.
Въображаема експозиция, или експозиция с помощта на въображението, включва пациентът да бъде помолен да си представи в детайли дистресиращите мисли или ситуации. Използва се основно, за да помогне на пациентите да се изправят срещу катастрофалните последствия, които се страхуват, че ще настъпят, ако не извършат ритуалите. Например, въображаемата експозиция може да включва пациент да си представя, че се е заразил с инфекциозна болест, защото не е измил ръцете си достатъчно добре след използване на обществена тоалетна, и вследствие на това е отбягван от приятели и семейство. Също така се използва когато последствията са морално/етично/практически невъзможни за тестване in vivo, когато страхът е „в далечното бъдеще“, или когато пациентът е предимно с обсесии и умствени ритуали. Целта е да се изгради сценарий „до край“ (най-лошият случай), в настояще време, съпроводено със сетивни и емоционални детайли, който пациентът да изгражда въображаемо многократно.
Превенцията на реакцията включва инструктиране на пациента да се въздържа от ритуализирането, което той/тя вярва, че предотвратява страховитата катастрофа или намалява дистреса, породен от обсесията (напр. миене на ръце след докосване на пода от страх да не се зарази с болест). Чрез практикуване на превенция на реакцията пациентът научава, че тревожността и дистресът намаляват и без ритуализиране, и че страховитите последствия не настъпват.
Обработка: включва обсъждане с пациента на това какво се е случило по време на експозицията във връзка с преживени промени в нивата на тревожност, както и с придобиване на прозрения (инсайти) относно страховитите последствия. Тя се провежда като проверка на хипотезите, свързани с тревогата. Терапевтът подпомага пациента да формулира преди експозицията ясни предсказания (напр. „тревогата ще остане огромна и няма да падне“, „ще полудея“, „ще се разболея“), а след експозицията да прегледа реално последвалите данни (ниво на дистрес, поведение, последствия). Обработката би трябвало да е кратка, поведенчески ориентирана, без натиск за доказване и без да се обезсилва несигурността, която трябва да бъде преживяна от клиента.
Домашните посещения включват планиране и осъществяване на посещения в домашната среда на пациента, както за да се събере важна информация за симптомите на ОКР, така и за да се подпомогне пренасянето и прилагането на постигнатите терапевтични резултати.
Протоколът за работа обичайно включва от 17 до 20 сесии (възможно до 90–120 минути, т.е. над стандартната продължителност, в зависимост от индивидуалната необходимост), провеждани веднъж или два пъти седмично, а понякога и интензивно. Основната част от терапевтичната програма включва практикуване на ЕПР упражнения както по време на сесии, така и като домашни задачи, като с напредването на терапията се преминава към по-трудни експозиции. Тези сесии могат да се провеждат веднъж седмично, два пъти седмично или ежедневно в интензивна лечебна програма, в зависимост от тежестта на симптомите и логистичните съображения. Лечението включва както ЕПР под наблюдението на терапевт, така и самонаблюдавана ЕПР у дома. През последните няколко сесии се поставя акцент върху превенцията на рецидив и поддържането на постигнатите резултати.
Обща структура на сесиите (ОКР може да включва множество специфики, които надхвърлят обема на тази публикация; при необходимост потърсете специализиран наръчник или насоки, напр. при изключително умствени ритуали, специфични етично обвързани ритуали, при които е необходима голяма прецизност за да не се наруши ценностната система и други):
Сесия 1: Планиране
Детайлно описване на обсесиите, спусъци (тригери) външни/вътрешни, телесни усещания, последствията предизвикващи страх и тревожност, избягване и ритуали (вкл. ментални). Може да използвате приложената по-горе Y‑BOCS. Може да използвате и подобна бланка за първоначалното събиране на информация:
Предоставяне на клиента на информация: как обсесиите пораждат дистрес и как ритуалите/избягването го поддържат.
Запознаване на клиента с процедурите за in vivo и (ако е нужно) за въображаема експозиция.
Въвеждане на самонаблюдение с конкретни правила (време, спусък, скала за субективна оценка на дистреса – СОД (SUDS), ритуал, минути).
Планиране на междусесийна телефонна връзка и домашна задача (самонаблюдение + самооценка).
В първата сесия, в зависимост от способностите на клиента, му се представя невробиологичната база и корелати на ОКР, както и обяснение как лечението ЕПР се свързва с този модел. Целенасоченото поведение и превенцията на реакцията посредством невропластичността разрушават затвърдения цикъл обсесивна мисъл → тревога → ритуал → облекчаване на тревога посредством ирационален ритуал. Осъществява се инхибиторно научаване на нови асоциации, несъвместими с обсесивните цикли, разрушава се описаното негативно подкрепление, осъществява се промяна в толеранса към несигурност и се заучава поведенческа гъвкавост От изключителна важност е пациентът да има ясно разбиране как и защо ЕПР работи за намаляване на тежестта на симптомите на ОКР и свързаните симптоми. Разбирането на логиката на подхода ще мотивира пациентите да се срещат със стимулите, които задействат обсесивния им дистрес, и да устояват на подтиците за ритуализиране, които този дистрес поражда. Независимо дали терапевтът е свързан тясно с КПТ, е за предпочитане да представи рационална научно базирана информация, а не теоретична спекулация от рамките на школата, която да създава погрешни представи за структурата на човешката психика изобщо. Разбирането на логиката е особено важно за насърчаване на пациентите да изпълняват домашните си задачи, които в повечето случаи правят без надзор. Много клиенти могат да изразят недоумение: ако експозицията работи, защо дистресът ми не е станал по-лек след многото срещи със ситуации, които в миналото са провокирали обсесии и тревожност? Отговорът е, че само провокирането на обсесия не е достатъчно. Експозицията към тригера на обсесивния дистрес трябва да се прави достатъчно дълго, за да може дистресът да намалее сам по себе си, без да се отстранявате от ситуацията и без да извършвате ритуал. Освен това, както почти всяко учене на нови умения, експозицията трябва да се прави многократно, за да има оптимален ефект и да помогне за прекъсването на изграденият цикъл. Възможно е клиентът да зададе и въпроси като: „Защо да страдам от дистреса на това да се изправям нарочно срещу тревожните за мен ситуации, без да правя ритуали за облекчение?“ Отговор: „Вярно е, че след като извършите ритуал, временно се чувствате по-малко напрегнати. Именно това временно облекчение ви кара да продължавате да правите ритуала, което от своя страна засилва вашето ОКР. Като не изпълнявате ритуали и се научите да толерирате дистреса, предизвикан от изправянето срещу спусъците, вие в крайна сметка отслабвате ОКР и подобрявате качеството си на живот.“
Изграждане на Скала за субективна оценка на преживяваният дистрес (Subjective Units of Distress Scale), накратко „СОД“. Може да се обърнете към клиента с приблизително такова изложение: “ Както знаете, терапията се състои в постепенно приближаване към ситуации, които предизвикват дискомфорт. За да подготвим вашата индивидуална терапия, ще съставим списък на конкретните ситуации, които провокират вашия свързан с ОКР дискомфорт, и след това ще оценим всяка ситуация според това колко дискомфорт предизвиква у вас. За удобство нека говорим за степента на дискомфорт с числа. Ще използваме скала, наречена Скала за субективна оценка на преживяваният дистрес, накратко „СОД“. Тази скала е от 0 до 100, където 0 означава, че не изпитвате никакъв дискомфорт, а 100 обозначава най-неприятното усещане, което някога сте изпитвали. Можете ли да опишете ситуация, която сте преживели и която не е предизвикала у вас никакъв дистрес? Това ще наречем вашата 0. Сега опишете ситуация, която сте преживели и която е предизвикала най-силния дистрес, който някога сте изпитвали. Това ще наречем вашата 100. Можете ли да посочите ситуация, при която сте били разстроени, но все пак сте го намирали за управляемо? Това ще наречем вашата 50. Сега нека опитаме да използваме скалата. Колко дискомфорт изпитвате в момента?“
След като се установят „котвите“ на СОД, покажете на пациента как може да подреди ситуациите от най-малко дистресиращите към най-силно дистресиращите.
Клиентът следва да получи формуляр за самонаблюдение за дните до следващата сесия, според изготвеният план /дали сесиите ще са седмични, два пъти седмично или по-интензивни/. Това е пример на попълнен формуляр, който може да му бъде демонстриран за да се ориентира как да го попълва:
| Час от деня | Ситуация/дейност/мисъл, която предизвиква дистрес и желание за ритуал | СОД (0–100) | Описание на ритуала | Минути, прекарани в ритуала |
| 7:00 | Приготвих закуска | 60 | Проверявах печката | 10 минути |
| 8:00 | Изхвърлих боклука | 70 | Миене на ръце | 4 минути |
| 9:00 | ||||
| 10:00 | Тоалетна | 80 | Миене на ръце | 5 минути |
| 11:00 | ||||
| 12:00 | Излязох от дома | 75 | Проверявах ключалките | 15 минути |
Тук може да изтеглите готова празна бланка:
Използвайте следните общи правила като насоки за клиента при самонаблюдението:
Уверете се, че записвате както явните (видими), така и умствените ритуали.
Проследявайте времето, което отделяте за ритуалите си.
Най-добре е да не отлагате записването за края на деня или за началото на следващия ден, защото вероятно ще забравите подробности.
Напишете кратко изречение, което описва „спусъка“ (задействащия стимул) за ритуализиране.
Използвайте една-две описателни думи, а не дълъг абзац за всеки ритуал.
Сесия 2:
Преглед на самонаблюдението и корекции (кратки описания, точност).
Уточняване на конкретни спусъци и последствия; оценка по СОД.
Създаване на план за експозиции и домашни задачи (гъвкав план).
Договор за участие: експозиции + постепенно спиране на ритуали; планиране на подкрепящ човек (ако е нужно).
Сесия 3: Начало на in vivo експозиция + правила за превенция на реакцията
Сесията включва първа терапевт-асистирана експозиция (обикновено 80 мин), измерване на СОД на всеки 5 мин и кратка обработка. Следва обучение за самостоятелни експозиции като домашно (често ~2 часа на ден, с запис на СОД на 10-мин интервали) и ясни правила за ритуал-превенция, включително за умствени ритуали.
Може да подготвите клиента за in vivo експозицията с приблизително следното въвеждащо изложение:
„Помнете, че обсъдихме причините, поради които изправянето срещу обектите или ситуациите, които провокират вашите обсесивни страхове, без да извършвате ритуали, ще помогне за намаляване на симптомите на ОКР. Експозицията с превенция на ритуалите ще ви научи, че тревожността не трае вечно, а вместо това намалява с времето, и че вашият порив да ритуализирате, да избягате или да избягвате също ще отслабне. Ще научите, че можете да понасяте обсесивната тревожност, без да се случва нищо фатално. Също така ще установите, че най-лошите ви страхове се опровергават,тоест това от което се страхувате, че ще се случи, ако не ритуализирате, всъщност няма да се случи.“
Обсъдете с пациента експозицията, която сте планирали съвместно за сесията в този ден, и опишете още в началото точно какво ще бъде помолен/а да направи. Участвайте заедно с пациента в експозицията, тъй като това ще засили решимостта му/ѝ да направи тази първа крачка. Освен това това помага да се създаде атмосфера на доверие към процеса и да се подобри терапевтичният алианс с терапевта. Например, много помага, ако седнете на пода с пациента първия път, когато той/тя прави тази експозиция.
На всеки пет минути отбелязвайте равнището на дистрес по самоотчет на клиента. Може да използвате тази таблица:
Това са примери за коментари, които могат да бъдат правени от терапевта по време на и след in vivo експозиция, след въображаема експозиция, както и при преглед на домашните задачи, за да се засили обработката на информацията, която опровергава очакването на пациента, че тревожността, дистресът и поривът за ритуализиране ще продължат завинаги.
Ако тревожността или дистресът намаляват:
Откривате, че тревожността наистина намалява, когато останете достатъчно дълго в ситуацията, от която се страхувате.
Обърнете внимание, че сте много по-малко тревожни, отколкото бяхте в началото на сесията.
Виждам, че този път сте по-отпуснати, отколкото по време на експозицията в миналата сесия.
Както виждате, колкото повече се изправяте пред тази ситуация, толкова по-слаба и по-слаба става връзката с тревожността.
Както установявате, тревожността не трае вечно.
Както и предвидихме, описвате, че изпитвате по-слаб порив да ритуализирате.
Установявате, че нещата, от които се страхувате, че ще се случат, ако не избягате или не ритуализирате, всъщност не се случват. Например, докосването на дръжки на врати на обществени места без миене на ръцете не ви разболява тежко и не причинява заболяване на децата ви.
Ще установите, че проверяването на ключалката на входната врата само веднъж не води до обир на дома ви.
Ако тревожността не намалява съществено
Днес тревожността ви се задържа. Това понякога се случва. Насърчавам ви да продължите у дома да правите експозиция към [уточнете], по същия начин, по който го направихме тук. За да намалее тревожността ви осезаемо, трябва да поддържате експозицията приблизително по един час наведнъж.
Днес тревожността ви не намаля много. Ще продължим да работим върху този елемент, докато стане по-лесно.
След практикуване на експозицията под ваш надзор в сесията, дайте на пациента инструкции за самостоятелна експозиция. Подчертайте пред пациентите важността да могат да правят експозиции сами, без ваша помощ. Затова те ще практикуват експозиционните упражнения в дните, когато нямат сесии. На този етап от лечението пациентът обикновено продължава да практикува експозициите, които са били проведени по време на най-скорошната сесия. Междусесийните телефонни обаждания ще се използват за обсъждане на напредъка на пациента по домашните задачи. Обяснете на пациентите, че самостоятелните експозиции трябва да се правят достатъчно дълго, за да могат да преживеят осезаемо намаляване на нивото на тревожност. Хората се различават значително по времето, за което това се случва, но пациентът трябва да отделя приблизително 2 часа за експозиционната домашна работа. Можете да използвате следния разказ, за да предадете тази идея:
„За домашна работа ви моля да правите експозиции, колкото е възможно по-сходни със ситуациите, които практикувахме, обсъждахме и планирахме по време на сесията. Ще ви помоля да правите тези експозиции приблизително по 2 часа всеки ден. При специални обстоятелства, когато не можете да бъдете непрекъснато в експозиционната ситуация достатъчно дълго, аз и вие ще изготвим план, за да сме сигурни, че експозициите ви продължават достатъчно дълго, за да изпитате значимо намаляване на нивото на тревожност.“
Помолете пациентите да водят запис във Формуляр за запис на домашните експозиции за това какво са направили и кога, и колко дискомфорт са изпитвали по време на експозицията, използвайки скалата СОД. Посочете на пациентите, че трябва да са готови да обсъдят домашните експозиции при следващия телефонен контакт. Попитайте дали пациентът има въпроси, преди да продължите. Формулярът може да изтеглите оттук:
Сесия 4: Въвеждане на въображаема експозиция (ако е нужно) + in vivo
Ако въображаема експозиция е необходима, се създава сценарий със „най-лошия случай“, записва се аудио и пациентът го слуша като домашна задача (обичайно 2 пъти дневно; прави се същата оценка със СОД). След това се прави и in vivo експозиция.
Междинни сесии (10–12): напредване по йерархията, вариации, генерализация
Продължава се с експозиции и превенция на реакцията във всяка среща, обикновено достигайки най-високите позиции около средата (прибл. 8-ма среща). След това се работи с повторения, вариации и новооткрити спусъци. Може да се правят сесии извън кабинета (напр. на място в магазин, болница, работа), както и домашни посещения.
Финална сесия: оценка на напредъка, „нормално поведение“, превенция на ремисия
Финалът включва преразглеждане на йерархията и постигнатото, правила за връщане към „нормални“ нива на компулсиите напр. миене/проверяване (напр. кратко миене на ръце, проверяване само веднъж), план за остатъчни трудности и стратегии при бъдещи обсесивни мисли. Планират се 4–6 седмични проследяващи телефонни контакта.
Необходимо е да обсъдите превенцията на рецидив. Уверете се, че:
- Помагате на клиентите да се замислят колко далеч са стигнали в лечението. Един добър начин за това е да се направи повторна оценка на елементите в йерархията на пациента.
- Помагате на клиентите да съставят списък със стратегиите, които са им помогнали да постигнат този напредък. Например: (1) Не избягвайте ситуации само защото задействат симптомите на ОКР; (2) Помнете какво сте научили за експозицията: тя винаги е по-малко трудна, отколкото изглежда в началото; и (3) Откажете се от нуждата да сте 100% сигурни за нещата. Клиентите могат да се връщат към този списък, ако ОКР отново започне да им създава проблеми в бъдеще.
- Помагате на клиента да изготви конкретен план за справяне с всички въпроси/затруднения, които може да са останали след приключване на терапията.
- Попитайте ги какво биха направили, ако симптомите им на ОКР се върнат или ако изпитат нов ОКР симптом, който никога преди не са имали. Можете да включите клиента в ролево проиграване, при което вие играете неговата роля, а той/тя играе ролята на терапевта и ви инструктира какво да правите.
- Уверете се, че клиентите имат план какво да правят, ако настъпи рецидив. Осигурете им възможността да ви се обадят, когато забележат, че това се случва.
Soondrum, T., Wang, X., Gao, F., Liu, Q., Fan, J., & Zhu, X. (2022). The Applicability of Acceptance and Commitment Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Brain Sciences, 12(5), 656. https://doi.org/10.3390/brainsci12050656 (PMCID: PMC9139700)
Group Acceptance and Commitment Therapy versus Cognitive Behavioral Therapy/Exposure Response Prevention for Obsessive Compulsive Disorder: A Block Randomized Controlled Trial. (2025). PubMed PMID: 39987908. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39987908/
Pauls, D. L., Abramovitch, A., Rauch, S. L., & Geller, D. A. (2014). Obsessive-compulsive disorder: An integrative genetic and neurobiological perspective. Nature Reviews Neuroscience, 15(6), 410–424. https://doi.org/10.1038/nrn3746
Stein, D. J., Costa, D. L. C., Lochner, C., Miguel, E. C., Reddy, Y. C. J., Shavitt, R. G., van den Heuvel, O. A., & Simpson, H. B. (2019). Obsessive-compulsive disorder. Nature Reviews Disease Primers, 5, Article 52. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0102-3
Mataix-Cols, D., do Rosario-Campos, M. C., & Leckman, J. F. (2005). A multidimensional model of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 162(2), 228–238. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.162.2.228
Simpson, H. B., Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Huppert, J. D., Cahill, S., Maher, M. J., McLean, C. P., Bender, J., Jr., Marcus, S. M., Williams, M. T., Weaver, J., Vermes, D., Van Meter, P. E., Rodriguez, C. I., Powers, M., Pinto, A., Imms, P., Hahn, C.-G., & Campeas, R. (2013). Cognitive-behavioral therapy vs risperidone for augmenting serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 70(11), 1190–1199. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2013.1932 (PMCID: PMC3955365)
van Oppen, P., de Haan, E., van Balkom, A. J., Spinhoven, P., Hoogduin, K., & van Dyck, R. (1995). Cognitive therapy and exposure in vivo in the treatment of obsessive compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 33(4), 379–390. https://doi.org/10.1016/0005-7967(94)00052-L
Yadin, E., Foa, E. B., & Lichner, T. K. (2012). Treating your OCD with exposure and response (ritual) prevention therapy: Workbook (2nd ed.). Oxford University Press. (ISBN-13: 978-0195335293)