През последните години се наблюдава засилен интерес към два взаимосвързани въпроса, които засягат самите основи на съвременната психиатрия. Първият е доколко надеждно различните клиницисти поставят едни и същи диагнози при идентични клинични случаи. Вторият е дали съществува общоприета теоретична рамка, която удовлетворително да обяснява психичните разстройства. Две скорошни публикации, разглеждащи тези проблеми от различни методологични позиции, очертават картина на дисциплина, в която диагностичната практика и концептуалните основи продължават да бъдат предмет на активен научен дебат.
Първото изследване, резултатите от което бяха публикувани днес, представлява международно проучване на диагностичната надеждност, проведено сред 1038 лекари, работещи в областта на психиатрията в 19 държави. Всички участници оценяват стандартизирани писмени клинични случаи и поставят диагнози съгласно критериите на МКБ-10 (резултатите поставят въпроси и пред прилагането на МКБ-11). При общо 1902 диагностични оценки авторите установяват стойност на алфа на Крипендорф (Krippendorff’s α) от 0,48, което съответства на приблизително 55% съгласие между двама независими оценители. Това показва, че надеждността на психиатричните диагнози остава ограничена дори при условия, при които всички клиницисти разполагат с една и съща клинична информация.
Особено показателни са резултатите при случаите от шизофренния спектър. Именно при тях се наблюдава най-голяма вариабилност на диагнозите и най-ниска степен на съответствие с предварително определените референтни диагнози. Едни и същи клинични описания често са интерпретирани или като шизофрения, или като обсесивно-компулсивно разстройство, или като личностово разстройство, или пък като биполярно разстройство. Авторите подчертават, че тези разминавания не представляват случайни грешки. Напротив, диагностичните различия следват отчетливи и последователни модели, което предполага, че различните клиницисти отдават различна тежест на отделните психопатологични характеристики и използват различни интерпретативни стратегии при оценката на сложни клинични картини.
Съществено наблюдение е липсата на значими различия между психиатри, специализанти и други лекари, работещи в психиатрията, както и между групите с различен професионален стаж. Това предполага, че ограничената диагностична надеждност не може да бъде обяснена единствено с различия в клиничния опит или квалификацията на оценителите.
Получените резултати поставят въпроса дали постепенното усъвършенстване на диагностичните критерии през последните десетилетия действително е довело до очакваното повишаване на диагностичната надеждност. Въпреки значителната степен на операционализация, въведена с последователните редакции на DSM и МКБ, авторите стигат до извода, че самото прецизиране на диагностичните критерии вероятно не е достатъчно условие за постигане на висока степен на съгласие между клиницистите.
Тези емпирични наблюдения придобиват по-широк смисъл, когато бъдат разгледани в контекста на едно друго изследване. То представлява квази-систематичен обзор на 110 публикации, посветени на теоретичните модели на психичното здраве и психичните разстройства. Анализът идентифицира 34 различни концептуални подхода, които авторите групират в пет основни направления: биологични, психологически, социални, модели основани на опита на потребителите (consumer/service-user models) и културни модели. Наред с тях се разглеждат и множество интегративни концепции, които комбинират елементи от няколко теоретични традиции.
Най-същественият извод от този обзор е, че съвременната научна литература не предлага единна концептуална рамка, която да бъде общоприета като основа за разбиране на психичните разстройства. Биологичните модели разглеждат психичните заболявания предимно като резултат от нарушения в мозъчната функция и генетичната предиспозиция. Психологическите модели акцентират върху когнитивните процеси, емоционалната организация и вътрешния психичен живот. Социалните подходи поставят в центъра влиянието на социалната среда, неравенствата, травматичните преживявания и властовите отношения. Потребителските модели изхождат от субективния опит на хората с психични проблеми, а културните подходи подчертават ролята на културния контекст при определянето на границите между нормалност и психично разстройство.
Авторите отбелязват, че през последните десетилетия различията между тези подходи не намаляват, а напротив, стават все по-изразени. Споровете се отнасят до самото разбиране за природата на психичните разстройства, техните причини, границите между нормалните психични вариации и болестта, както и до въпроса дали водещо значение следва да има клиничната оценка или субективният опит на самия човек. Въз основа на наличната литература авторите не откриват основания някой от съществуващите модели да бъде определен като концептуално доминиращ.
Вместо търсенето на единна теория те предлагат приемането на епистемологичен плурализъм като възможна перспектива за бъдещото развитие на психиатрията. Според този подход различните модели не следва непременно да се разглеждат като взаимно изключващи се, а като концептуални рамки, които осветяват различни аспекти на психичните проблеми и могат да бъдат използвани според конкретния изследователски или клиничен контекст.
Тези резултати не поставят под съмнение съществуването на психичните разстройства, нито обезсилват клиничната практика. Те по-скоро насочват вниманието към факта, че психиатричната диагностика неизбежно включва интерпретативен компонент, а разнообразието от теоретични перспективи продължава да оказва влияние върху начина, по който психичните явления се описват, класифицират и разбират.
Диагностичната неопределеност има значение не само за класификацията на психичните разстройства, но и за последващите терапевтични решения. Когато диагностичният процес допуска различни интерпретации, неизбежно възникват въпроси и относно избора, ефективността и безопасността на евентуалното фармакологично лечение. В клиничната практика продължава да се наблюдава склонност липсата на достатъчно публикувани доказателства за определени лекарствени реакции да се приема като доказателство, че такива реакции не съществуват. Във философията на науката и в доказателствената медицина това представлява добре позната логическа грешка. Липсата на доказателства не е доказателство за липса на явление. Особено показателен пример са парадоксалните лекарствени реакции. Макар да са описани в научната литература при различни психотропни медикаменти, те нерядко остават недооценени или се интерпретират като влошаване на основното заболяване, дори когато пациентите и техните близки съобщават за настъпването им. Фактът, че пациентът не използва специализираната медицинска терминология, не намалява стойността на неговите наблюдения. Напротив, внимателното изслушване и критичната оценка на подобни съобщения са съществена част от добрата клинична практика, особено в област, в която диагностичната и терапевтичната несигурност остават дискусионни.
В продължение на десетилетия например, депресията често се представяше като следствие от „химичен дисбаланс“, най-често обясняван с понижена серотонинергична активност. През 2022 г. обаче систематичен обзор на основните направления на изследванията върху серотонина не откри убедителни доказателства, че депресията е причинена от понижени концентрации или намалена активност на серотонина. Авторите заключават, че тази хипотеза не е получила достатъчна емпирична подкрепа, въпреки десетилетията интензивни изследвания.
Това не означава, че антидепресантите са неефективни или че не намират място в клиничната практика. По-скоро означава, че тяхното приложение не се основава на доказване на конкретен неврохимичен дефицит при отделния пациент. Към настоящия момент не разполагаме с клиничен метод, чрез който да установим, че даден пациент страда от депресия поради „недостиг на серотонин“, нито можем да твърдим, че терапевтичният ефект на серотонинергичните антидепресанти се дължи единствено на коригиране на подобен дефицит. Въпреки значителния напредък в невронауките, механизмите, чрез които различните психотропни медикаменти постигат своя клиничен ефект, остават само частично изяснени и вероятно включват сложни процеси на невронална адаптация, пластичност и взаимодействие между множество невромедиаторни системи.
На този фон особено значение придобива внимателното проследяване на индивидуалния терапевтичен отговор. Когато диагнозата съдържа неизбежен интерпретативен компонент, а механизмите на лечението са само частично изяснени, клиничното наблюдение, системната преоценка на състоянието и активното включване на пациента в терапевтичния процес се превръщат от пожелателна практика в необходимост.
Разгледаните изследвания не омаловажават психиатрията като клинична и научна дисциплина. Напротив, те очертават една зряла наука, способна да подлага на критична проверка собствените си основи. Признаването на диагностичната несигурност и на концептуалния плурализъм не е слабост, а предпоставка за по-честен диалог с пациентите, за по-предпазливо и индивидуализирано лечение и за изследователска програма, която не търси преждевременна затвореност в една-единствена теоретична рамка. Бъдещето на дисциплината вероятно принадлежи не на онзи модел, който „победи“ останалите, а на способността да се интегрират различни перспективи в полза на конкретния човек, потърсил помощ.
Boberg M, Henriksen MG, Berge J, Fascendini N, Jandl M, Karakuła-Juchnowicz H, Madeira L, Rossi Grauenfels D, Soloey-Nilsen H, Giurgiuca A, Studart I, Messas G, Ojeda Uribe T, Varela L, Corral R, Cermolacce M, Gozé T, Franzen L, Borgwardt S, Huarcaya-Victoria J, Karkala K, Mazaliauskiene R, Eberhard J, Schmidt T, Micoulaud-Franchi J-A, Skodlar B and Nordgaard J (2026) Reliability of psychiatric diagnoses in the 21st century. Front. Psychiatry 17:1891625. doi: 10.3389/fpsyt.2026.1891625
Richter, D., & Dixon, J. (2023). Models of mental health problems: a quasi-systematic review of theoretical approaches. Journal of Mental Health, 32(2), 396–406. https://doi.org/10.1080/09638237.2021.2022638
