На 8 юни изтече срокът за обществено обсъждане на проекта за изменение и допълнение на Наредба № 1 от 2007 г. за условията и реда за провеждане на медицинските дейности, свързани с лечението на лицата с психични разстройства, внесен от Министерството на здравеопазването на 7 май (консултация № 12363-К). Заедно със свързаното изменение на Наредба № 29 от 2006 г. за професионалната компетентност на лицата, завършили висше образование по специалността „психология“, проектът прави психотерапевтичното обучение задължително условие за работа в здравната система, но оставя признаването на методи и школи изцяло в ръцете на частни сдружения. Обсъждането премина почти незабелязано, с едва две становища в портала. Преди текстът да стигне до Държавен вестник, си струва да кажем на глас какво точно узаконява той.
Регулирана професия без регулатор
Повече от проблематично е държавата да направи определено обучение задължително за работа в здравната система и едновременно да остави акредитацията, признаването, контрола и достъпа до професията практически в ръцете на непрозрачни частни структури. Недопустимо е да съществува държавно регулирана дейност с частни обучители и саморегулация, при която частните сдружения едновременно определят правилата, признават школите, удостоверяват хората и поддържат регистъра. Това не е регулация, а абдикация: държавата дава принудителната сила на нормата, а съдържанието на нормата се пише другаде, от заинтересовани лица и без публичен контрол.
Професионалната саморегулация сама по себе си не е скандал. Лекарските съюзи, адвокатските колегии и нотариалните камари в цяла Европа управляват достъпа до собствените си професии. Разликата обаче е, че тези съсловни организации действат по силата на закон, със законово определени правомощия, публични регистри, дисциплинарни производства с гаранции за защита и съдебен контрол върху решенията им. Държавата е делегирала функции, но е запазила рамката, надзора и правото на обжалване. При психотерапията в България не е делегирано нищо, защото няма какво да се делегира: няма закон за професията, няма определени правомощия, няма надзор. Частните сдружения не упражняват делегирана публична власт, а самопровъзгласена, и наредба, която стъпва върху техните сертификати, превръща самопровъзгласяването в норма.
Странно би било, държавата да изисква обучение, но да не определя по прозрачен публичноправен ред кой има право да го предоставя, как се проверява качеството му и как човек оспорва отказ или изключване. В административното право това е азбучна истина: когато частен акт (сертификат, членство, признаване) става фактическа предпоставка за упражняване на регулирана дейност, той престава да бъде вътрешна работа на сдружението и се превръща в елемент от публичния ред. Тогава важат изискванията за законова основа, мотивиране, равно третиране и съдебен контрол. Проектът мълчи по всички тези точки.
Какво е „модалност“
Ако „модалност“ се превръща в нормативно изискване, тя не може да е просто „традиция“ или самоопределение. Ще се възрази, че препратката към Европейската асоциация по психотерапия (ЕАП) е „единственият наличен европейски стандарт“, доколкото ЕС не е хармонизирал професията психотерапевт. Точно обратното: липсата на европейска хармонизация означава, че отговорността е изцяло национална, и държавите, които са я поели сериозно, са я уредили със закон, а не с препратка към частно сдружение. ЕАП е организация по австрийското частно право, без публичноправен статут в ЕС. Нейната процедура за установяване на „научна валидност“ на модалност се основава на.. въпросник (т.нар. „15 въпроса“), на който отговарят самите европейски асоциации на съответното направление; отговорите се разглеждат от „научен комитет“ на самата ЕАП, без изискване за рандомизирани контролирани изпитвания и без независима външна експертиза. Това е оценка на организацията върху материали на заинтересованите, а не независима проверка на клинични доказателства. Резултатът: в списъка на ЕАП присъстват феномени като невролингвистичната психотерапия и неорайхианските телесни терапии. За ефективността на НЛП липсват каквито и да било качествени доказателства: систематичният преглед на Sturt и колеги (2012) в British Journal of General Practice заключава, че няма достатъчно данни за ефективност при здравни състояния, а Witkowski (2010) показва, че базовите допускания на метода (очни движения, „репрезентативни системи“) са експериментално опровергани още през 80-те години. За неорайхианските практики, стъпили върху понятието „оргонна енергия“, самата теоретична основа е отхвърлена от науката преди повече от половин век. Тези примери не са изключение и според проекта, именно „специалисти“ от подобни „модалности“ ще могат да оказват „квалифицирана“ подкрепа на едни от най-уязвимите страдащи.
За контраст: германският Научен съвет по психотерапия (Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie), създаден по силата на закона за психотерапевтите, оценява направленията по предварително публикувано методологично досие, изискващо качествени клинични изследвания по обособени диагностични области. По тези критерии съветът е признал поведенческата терапия, психодинамичните подходи и след отделна процедура системната терапия, но със становище от декември 2017 г. отказа да признае хуманистичната психотерапия като научно обосновано направление, като установи, че дори разговорната психотерапия, най-добре изследваният от десетте включени подхода, има доказателства само в три области на приложение, което е недостатъчно за пълно признаване (BPtK). Това решение беше оспорвано и болезнено за цели професионални общности, което е най-силното доказателство, че процедурата е реална, а не церемониална. Разликата с въпросника на ЕАП е разликата между рецензия и автобиография.
Не е достатъчно дадена школа да твърди, че е „психотерапевтична модалност“, да има асоциация и вътрешни сертификати. Не е достатъчно да бъде „призната“ от друга частна институция. На практика модалност би трябвало да означава метод с определима теоретична основа, ясна методика, стандартизирано обучение и достатъчно научни данни за полза и безопасност при конкретни състояния и групи пациенти.
Какво би оценявал независим публичен орган
За да бъде признат един подход за допустим в здравната система, независим орган би следвало да оценява поне:
· ясно описание на метода: какви са интервенциите, за какви проблеми се прилагат и как изглежда практиката;
· емпирични доказателства: качествени клинични изследвания, систематични прегледи и метаанализи, а не мнения на привърженици;
· сравнение с алтернативи: дали методът е по-добър от липса на лечение, обичайна грижа или друг приложим метод;
· граници на приложимост: за кои разстройства, възрастови групи и ситуации има или няма доказателства;
· рискове и противопоказания: включително риск от забавяне на ефективно лечение, внушения, зависимост от терапевта или влошаване;
· стандарти за компетентност: какво точно трябва да може обучаваният, как се проверява това и как се контролира практиката;
· периодична преоценка: признаването не бива да е пожизнено, ако доказателствената база не се потвърждава.
Тези изисквания не са лукс. Данните за влошаване по време на психотерапия, около 5 до 10 на сто от пациентите според обобщенията на Lambert (2013), се отнасят за психотерапията изобщо, включително за най-добре доказаните методи. Изводът от тях не е, че всички методи са еднакво рискови, а обратното: щом дори щателно изследваните подходи произвеждат измерим дял влошавания, прилагането на неизследвани методи върху пациенти е експеримент без протокол, без информирано съгласие за експерименталния характер и без никой, който да брои пострадалите. Метаанализите на Cuijpers и колеги показаха, че дори при добре изследваните терапии ефектът е бил надценяван: корекцията за публикационно отклонение сваля средния ефект при депресия с около една трета, от 0,67 на 0,42 (Cuijpers et al., 2010), а директната проверка върху финансирани от NIH изпитвания потвърди, че близо четвърт от тях никога не са публикувани и публикуваната литература надценява ефекта (Driessen et al., 2015). Щом критичната преоценка е наложителна при доказаните методи, при недоказаните тя е въпрос на елементарна защита на пациента. Това са въпроси на обществено здраве, а не на вътрешна корпоративна преценка.
Тук трябва да се адресира и любимият контрааргумент на школите: тезата за „общите фактори“, според която терапевтичната връзка и личността на терапевта обясняват повече от конкретния метод (Wampold & Imel, 2015). Дори да приемем тази теза в най-силния ѝ вариант, тя не спасява нито една конкретна модалност, а подкопава претенцията на всички школи, че точно тяхното скъпо и дълго обучение по точно техния метод е незаменимо. Не може едновременно да се твърди, че методът е без значение, когато се иска освобождаване от изискването за доказателства, и че методът е всичко, когато се продава обучение по него. Общите фактори са аргумент за измерване на резултатите на всеки практикуващ, не индулгенция за непроверени практики.
Анатомия на конфликта на интереси
Фразата „цялостно специализирано обучение по конкретна психотерапевтична модалност“ звучи професионално, но сама по себе си не определя какво е призната модалност. Без нормативна дефиниция и независими критерии тя позволява следната логика: частна организация определя, че нейният подход е модалност, одобрява собствената си обучителна програма, издава сертификат, а сертификатът става практически необходим, за да се изпълни.. държавното изискване. Кръгът се затваря, без нито едно външно звено.
Това смесва четири различни роли, които всяка зряла регулаторна система държи разделени:
1. разработване или популяризиране на подход;
2. обучение;
3. оценяване и сертифициране;
4. достъп до регулирана професионална дейност.
Икономическата теория на регулацията отдавна е описала този механизъм. Стиглър (1971) показа как регулираните субекти „пленяват“ регулатора и обръщат регулацията в своя полза; при българския вариант дори не е нужно пленяване, защото регулаторът просто липсва, а мястото му е отстъпено доброволно. Организацията, която има търговски интерес да продава обучение, при курсове с многогодишна продължителност и цени от хиляди евро, не може да бъде единственият решаващ орган дали това обучение е научно обосновано и достатъчно за работа с пациенти. Никой не би приел фармацевтична компания сама да разрешава собствените си лекарства; неясно защо при интервенции върху психичното здраве същият принцип се смята за приемлив.
Европейският опит показва, че проблемът е решим. Австрия още през 1990 г. прие Psychotherapiegesetz с държавен списък на признатите методи и министерски съвет по психотерапия. Германия след реформата от 2019 г. направи психотерапията университетска специалност с държавен изпит и апробация. Нидерландия вписва психотерапевтите в публичния регистър BIG със законово защитено звание и дисциплинарен ред. Никъде в тези системи частно сдружение не е едновременно законодател, обучител, изпитващ и регистратор.
„Личната терапия“: ритуал, пазар или професионална подготовка
Отделен и старателно премълчаван проблем е изискването за „личен опит“ или „лична терапия“ като задължителен компонент на обучението: стотици часове, заплащани от обучавания на терапевти от същата школа, нерядко на самите обучители или на техни колеги от същата асоциация. Историческият произход на практиката не е пазарен, а доктринален: тренинг-анализата идва от психоаналитичната традиция и от убеждението, че терапевтът трябва да е „проработил“ собствените си конфликти. Но независимо от първоначалните мотиви, днес конструкцията функционира като гарантиран пазар: школата предписва потреблението, доставя го чрез собствените си членове и удостоверява, че то е „преминато успешно“. Клиентът не избира услугата свободно, а я купува принудително, като условие за достъп до професия.
Емпиричната основа на това задължение е поразително слаба. Обзорите на Norcross и колеги показват, че мнозинството терапевти субективно оценяват личната си терапия като полезна, но субективната удовлетвореност не е доказателство за ефект върху пациентите. Систематичните опити да се открие такъв ефект (Macran & Shapiro, 1998; Geller, Norcross & Orlinsky, 2005) не установяват надеждна връзка между преминатата лична терапия на терапевта и клиничния изход при неговите пациенти. Най-скъпият и времеемък компонент на много програми няма демонстрирана добавена стойност за единственото, което има значение в здравната система: резултата за пациента.
Паралелът с останалата медицина е показателен, стига да се използва точно. Никой не изисква мозъчният хирург да е преминал лична краниотомия, кардиологът да е изкарал инфаркт, онкологът да е бил облъчван. Ще се възрази, и възражението заслужава отговор, че в психотерапията инструментът е самата личност на терапевта, а не скалпелът, и затова аналогията куца. Възможно е. Но тогава тежестта на доказване е върху този, който твърди изключението: щом личната терапия е толкова съществена за инструмента, ефектът ѝ върху резултатите на пациентите би трябвало да е измерим и измерен. Той не е. Тезата тук не е, че личният опит е безполезен, а че задължителен, скъп компонент без доказан ефект, заплащан на самата гилдия, която после гласува за сертифицирането на кандидата, е конфликт на интереси, а не стандарт за качество. Единствено в психотерапията, и показателно най-вече в школите с най-слаба доказателствена база, личното „посвещаване“ е издигнато в задължителен ритуал. Социологията на професиите разпознава механизма: инициационна структура, която обвързва кандидата финансово, времево и психологически със школата и прави вътрешната критика почти невъзможна. Когнитивно-дисонансната теория на Фестингер описва ефекта точно: колкото по-скъпа е инициацията, толкова по-гореща е последващата убеденост.
Това не означава, че личната терапия е безполезна като личен избор. Тя може да е ценна за конкретен човек по конкретни причини. Но между „полезно за някого“ и „задължително условие за държавно регулирана правоспособност, заплащано на самата гилдия, която издава правоспособността“ има пропаст, която никоя наредба не бива да прескача мълчаливо. Ако държавата все пак реши да изисква подобен компонент, тя дължи отговор на три въпроса: какви са доказателствата, че той подобрява резултатите за пациентите; защо доставчиците му не са отделени от оценяващите и сертифициращите; и защо разходът се прехвърля изцяло върху обучавания без публичен контрол върху цената и съдържанието.
Какво би трябвало да съдържа наредбата и кой да решава
Вместо часово изискване, наредбата би могла да предвиди, че психотерапевтично обучение за нуждите на лечебните заведения се признава само ако:
· подходът е оценен по предварително публикувани научни и етични критерии;
· програмата е одобрена по прозрачна процедура;
· оценяващият орган е независим от конкретната школа и обучител;
· има публичен регистър на признатите подходи и програми;
· решенията, отказите и отнемането на признаване подлежат на мотивиране и обжалване;
· се прави разграничение между обучение по подход и държавно призната правоспособност за работа в здравната система.
Кой да бъде този орган в български условия? Възражението, че нов държавен орган ще бъде пленен от същите гилдии още по-бързо, е сериозно и не бива да се подминава. Затова решението не е поредната комисия, а конструкция с вградени защити: експертен съвет към Министерството на здравеопазването по германския модел, съставен паритетно от представители на психиатрията, клиничната психология и методологията на клиничните изследвания, номинирани от медицинските университети и БАН, а не от школите; изрична забрана членовете да имат имуществен интерес в обучителни организации; предварително публикувана методология за оценка; публични мотивирани становища; и съдебен контрол по реда на АПК. Нищо от това не изисква нова администрация, изисква политическа воля и един закон за психотерапевтичната дейност, какъвто България няма, а Австрия има от 1990 г. Междинен и по-бърз вариант е обвързване с вече съществуващи механизми: признаване само на програми, оценени от чуждестранни публичноправни органи (германския WBP, австрийския съвет), докато се изгради национален капацитет.
Предложеният минимум от 1400 часа може да поставя праг за обем на подготовката, но часовете сами не доказват качество, клинична компетентност или научна валидност на метода. 1400 часа обучение по метод без доказателствена база произвеждат не компетентност, а уверено практикувана заблуда, скъпо платена от обучавания и потенциално опасна за пациента. Метаанализите върху връзката между продължителност на обучението и терапевтични резултати (включително класическите данни на Wampold за т.нар. общи фактори) показват, че обемът на обучението сам по себе си е слаб предиктор на клиничния изход; решаващи са съдържанието, супервизията и системното измерване на резултатите.
Затова ключовият въпрос не е „Колко часа трябва да има обучението?“, а: „Кой, по какви публични научни критерии и с какъв контрол решава кои методи и програми се приемат за достатъчни, за да се работи с пациенти в здравната система?“
България отново абдикира от своята роля. С препратка към частни регистри и частни „признавания“ държавата отваря вратата за практики, които са анахронични и без качествена доказателствена база, и които открито присъстват в списъците на българските „професионални организации“. Психичното здраве на нацията не е пазарна ниша, а публично благо. Държава, която задължава и същевременно не гарантира, не регулира, а санкционира собствената си безотговорност със силата на закона.
Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. British Journal of Psychiatry, 196(3), 173–178.
Cuijpers, P., van Straten, A., Bohlmeijer, E., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychological Medicine, 40(2), 211–223.
Driessen, E., Hollon, S. D., Bockting, C. L. H., Cuijpers, P., & Turner, E. H. (2015). Does publication bias inflate the apparent efficacy of psychological treatment for major depressive disorder? PLOS One, 10(9), e0137864.
Festinger, L. (1957). A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford University Press.
Geller, J. D., Norcross, J. C., & Orlinsky, D. E. (Eds.) (2005). The Psychotherapist’s Own Psychotherapy: Patient and Clinician Perspectives. Oxford University Press.
Lambert, M. J. (Ed.) (2013). Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (6th ed.). Wiley.
Macran, S., & Shapiro, D. A. (1998). The role of personal therapy for therapists: a review. British Journal of Medical Psychology, 71(1), 13–25.
Stigler, G. J. (1971). The theory of economic regulation. Bell Journal of Economics and Management Science, 2(1), 3–21.
Sturt, J., Ali, S., Robertson, W., et al. (2012). Neurolinguistic programming: a systematic review of the effects on health outcomes. British Journal of General Practice, 62(604), e757–e764.
Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The Great Psychotherapy Debate (2nd ed.). Routledge.
Witkowski, T. (2010). Thirty-five years of research on Neuro-Linguistic Programming. Polish Psychological Bulletin, 41(2), 58–66.
Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie: Gutachten zur Humanistischen Psychotherapie (2017/2018); Gutachten zur Systemischen Therapie.
Psychotherapiegesetz (Австрия, BGBl. Nr. 361/1990); Psychotherapeutenausbildungsreformgesetz (Германия, 2019); Wet BIG (Нидерландия).