Патологичното избягване на изисквания (ПИИ) описва поведенчески профил, при който човек проявява крайна и често генерализирана трудност да толерира изисквания, включително ежедневни и на пръв поглед незначителни. Понякога се нарича и „генерален стремеж към автономия“. ПИИ най-често се обсъжда във връзка с деца с разстройство от аутистичния спектър (РАС), но и възрастни също могат да проявяват подобни поведенчески модели. Уникалното при ПИИ е, че избягването не се ограничава само до неприятни задачи – то може да се разпростира и върху дейности или молби, които човекът всъщност би могъл да харесва. Хората с ПИИ изпитват силен дистрес, когато са изправени пред каквито и да било изисквания, дори такива, които за другите може да изглеждат незначителни. Това подсказва, че именно самите изисквания (преживявани субективно в този случай като „изискване/натиск/контрол“), а не конкретните дейности, предизвикват дистрес. Тази субективна интерпретация отключва силна тревожност и загуба на чувство за автономност у носителите на профила.
Думата „патологично“ е обект на критика, като някои изследователи предлагат алтернативи като „екстремно“ или „всеобхватно“ (первазивно) избягване на изисквания. Критиците твърдят, че тези термини по-добре отразяват избягващото поведение като рационална, адаптивна реакция на силна тревожност или стрес, вместо като нещо по същество патологично, или умишлена провокация.
Признаци на патологично избягване на изисквания
Няма официално определени симптоми на ПИИ, тъй като то не е признато като самостоятелно разстройство в основни диагностични наръчници като DSM-5-TR или МКБ-11.
Вместо това ПИИ се разглежда като профил или черта, която обикновено се проявява с няколко ключови поведения:
· Трайна съпротива към ежедневни изисквания (дори рутинни)
· Използване на стратегии за избягване , които могат да изглеждат „манипулативни“ (преговори, отклоняване на темата, смяна на ролите, драматизация). Клинично е по-точно да ги разбираме като стратегии за контрол на тревожността и възстановяване на автономията, а не като морален дефект.
· Повърхностни социални умения, понякога без типично чувство за социална идентичност
· При децата – преживяване, че са равни или „над“ възрастните, непризнаване на авторитет
· Слабо изразено чувство на гордост или срам, в ситуации и при поведения, при които връстници обичайно биха се смутили.
· Поведение, което изглежда неуместно или инфантилно спрямо контекста
· Изключителна импулсивност и бързи промени в настроението
· Доминиращо или нестабилно/взривоопасно поведение спрямо околните
· Силна потребност от контрол и болезнена чувствителност към „натиск“.
· Понякога: ранни особености в развитието (вкл. езикови) и/или неврологични фактори (описвани в изследванията като корелати, не като причинност).
· Обсесивно поведение, фокусирано върху конкретни хора или характеристики
Децата с ПИИ често не следват социалните норми и не признават авторитет, понякога държат се така, сякаш имат статут на възрастни. Това може да доведе до сериозни проблеми в училището и в семейството, където се очаква децата да спазват правила и да уважават авторитетни фигури. Примери за прояви на патологично избягване на изисквания могат да изглеждат подобно на много обичайни детски поведения, но се отличават по: интензитет (силен дистрес), обхват (много сфери), непредсказуемост, и по факта, че избягването може да се появява дори при желани дейности , ако те се превърнат в „изискване“.
Примери: съпротива срещу обуване/обличане,преобличане, домашни, излизане, лягане; изпълнение „само когато аз реша“; оправдания, отклоняване, ескалации при директна инструкция. Тези примери са описани и в популярни клинични ресурси, но трябва да се интерпретират през призма на тревожността и автономията, а не морализаторски.
Много от тези прояви също така не са специфични само за ПИИ. Те могат да се срещнат при тревожни разстройства, ADHD, травматични реакции, депресия, семейна дисрегулация, сензорна свръхчувствителност, трудности в изпълнителните функции и др. Ето защо е нужна диференциална оценка, а не бързо „етикетиране“.
Патологично избягване на изисквания и разстройство от аутистичния спектър
Връзката между ПИИ и РАС е сложна. Налице е дебат дали ПИИ е отделно състояние или подтип/черта, която попада в рамките на аутистичния спектър. ПИИ се различава от „типичните“ прояви на РАС по няколко ключови начина. За разлика от много аутистични хора, които реагират добре на структура и рутина, хората с ПИИ обикновено се повлияват най-добре от новост, хумор, съвместно договаряне и гъвкавост. Освен това, докато структурирана подкрепа често е полезна при РАС, хората с ПИИ по-често се облекчават посредством стабилна доверителна връзка и индивидуални взаимоотношения (споделена отговорност), които могат да смекчат възприятието за изисквания. Тези различия подтикват изследователите да разглеждат как ПИИ се вписва в разбирането ни за РАС. Данните сочат, че чертите на ПИИ се срещат в различна степен в рамките на аутистичния спектър, а някои изследователи предлагат ПИИ да се разглежда по-точно като съвкупност от симптоми, а не като отделно, самостоятелно състояние.
ПИИ спрямо опозиционно-предизвикателно разстройство (ОПР)
ПИИ и опозиционно-предизвикателното разстройство (ОПР) включват съпротива срещу изисквания. Важна разлика обаче е, че децата с ОПР обикновено реагират на награди и искат да поддържат репутацията си сред връстниците. За разлика от тях, хората с ПИИ може да не реагират на награди, защото ги възприемат като още една форма на контрол. Те може също да предприемат действия, които връстниците биха намерили за срамни. Поведението при ПИИ обикновено е движено от остра тревожност и паника от загуба на автономност, което е ключова разлика спрямо по-изразения „предизвикателен“ характер на ОПР.
На практика: ако подходът „повече граници + повече последици“ системно ескалира кризите, това не доказва еднозначно ПИИ, но е сигнал да се преосмисли функционалният анализ и да се търси тревожност/несигурност/возещ импулс за автономност като двигател.
ПИИ спрямо синдром на Турет
Макар че не съществуват налични данни за пряка, специфична връзка между патологичното избягване на изискванията и синдрома на Турет са ограничени и не позволяват категорични заключения, че едното състояние „води до“ другото. На практика обаче е възможно да се наблюдава съвместна поява, най-вече индиректно, тъй като и ПИИ профилът, и Турет често се срещат в по-широк невроразвитийно-невропсихиатричен контекст с припокриване на трудности като тревожност, проблеми с емоционалната и поведенческата регулация, ADHD и ОКР-симптоми. В такива случаи ситуациите с високо напрежение и силни „изисквания“ могат едновременно да усилят избягващите реакции (като опит за запазване на контрол и намаляване на тревожността) и да влошат тиковете, които често са чувствителни към стрес, умора и натиск. Затова, когато се обсъжда подобна комбинация от прояви, е по-точно да се мисли за общи механизми и коморбидност, отколкото за доказана директна причинно-следствена връзка, като е уместна паралелна оценка на тиковете и на профила на избягване в контекста на цялостното функциониране.
Причини и рискови фактори за патологично избягване на изисквания
Изследванията сочат, че тревожността и трудностите при справяне с неопределеността са значими предиктори за поведения, свързани с ПИИ. Изискването активира усещане за заплаха и загуба на контрол; избягването става краткосрочно „облекчение“, което поддържа цикъла. Едно проучване установява, че при възрастни симптомите на разстройство с дефицит на вниманието/хиперактивност (ADHD), емоционалната нестабилност и некооперативното поведение са силни предиктори за ПИИ поведения. Това предполага, че множество фактори могат да играят роля за възникването и поддържането на модели на избягване на изисквания. По-точно е да мислим за модел на уязвимост + тригери + поддържащи фактори. Когато изискването се възприеме като заплаха за автономността или като ситуация с „няма изход“, нервната система преминава в режим на защита – борба/бягство/замръзване, а избягването временно намалява напрежението и така се подсилва поведенческият цикъл.
Как ПИИ влияе върху ежедневието
ПИИ може значително да повлияе образованието. Стандартните училищни практики разчитат на инструкции, срокове и оценяване са все „изисквания“, които могат да активират дистрес. Много деца трудно получават подходяща подкрепа за поведенческите си затруднения. В някои случаи дистресът и прегарянето, породени от избягването на изисквания, могат да бъдат толкова силни, че детето да се чувства неспособно да посещава училище. В резултат то може да се чувства изолирано от връстниците си или дори да бъде отстранено от училище. Отвъд образованието, ПИИ създава съществени предизвикателства за семействата. По данни от родителски доклади, традиционните родителски техники (включващи ясни граници и системи за награди) често не работят при ПИИ. Някои родители споделят, че следването на съвети от обучения за родители дори е влошило трудностите на детето им. Родители и настойници се може да изпитват силен дистрес, като наблюдават детето за коеото се грижат, да изпитва страдание. Те могат да се изтощят от постоянните опити да намират ефективни начини да намалят, прикрият или премахнат изискванията. Възможно е също да се сблъскват с продължителен стрес и фрустрация при търсене на подкрепа в области като диагностика, образование, психично здраве и социални услуги.
Възможности за терапевтичен подход при ПИИ
ПИИ не е официално призната самостоятелна диагноза, което означава, че няма стандартизирани диагностични критерии. Добрата практика включва функционален анализ на поведението (какво предхожда, какво поддържа, какви са печалбите/облекченията); оценка на равнището на тревожност, изпълнителни функции, сензорна преработка, комуникативни умения, семейна динамика. Клиницистите могат да използват въпросника Extreme Demand Avoidance Questionnaire (EDA-Q), който прилагаме, за да подпомогнат идентифицирането на ПИИ и планирането на интервенции.
Най-работещите принципи при PDA профил са намаляване на преживяването за натиск и изграждане на умения за гъвкавост, вместо ескалация на контрола. Въпреки че ПИИ често се свързва с аутизма, стратегиите за подкрепа и лечение при ПИИ нерядко се различават от тези, препоръчвани при РАС. Например, вместо фокус върху наградите и последствията, децата с ПИИ могат да се повлияят по-добре от обучение в гъвкавост. Това може да включва развиване на умения като изготвяне на „план Б“, търсене на компромис и научаване да разпознават ситуации без избор. Друг полезен похват би могло да бъде споделянето на изискванията, при което възлагащият се позиционира спрямо групата дете-брат, дете-другият родител и т.н., при което задачата се адресира групово, а не индивидуално. При възрастни с ПИИ, които имат и диагноза РАС, има данни, че когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) и интервенции, базирани на майндфулнес (осъзнатост), могат да помогнат за работа с подлежащата тревожност, която изглежда стои в основата на избягването на изисквания. Все пак са нужни повече изследвания, за да се потвърди ефективността. Сензорно щадяща среда, предвидими преходи, намаляване на претоварването (шум, тълпи, натиск, прекомерен зрителен контакт/докосване) често редуцират кризите.
Подкрепа на човек с ПИИ
Когато става дума за подкрепа на приятел или близък с ПИИ, подход „ниски изисквания, ниска възбудимост“ (low-demand, low-arousal) често е най-ефективен. Това може да означава намаляване или премахване на изискванията, когато е възможно, предлагане на избор, използване на индиректен език и превръщане на молбите в игра. Също така може да помогне, ако на човека се даде повече контрол върху средата му и се избягват неща, които могат да причинят стрес, като прекалено много зрителен контакт, докосване или конфронтация. Ако човекът е разстроен, най-добре е да му се даде пространство или да бъде преместен в по-тихо място. Други полезни стратегии включват: идентифициране на отключващите фактори за избягването на изисквания, управление и „прикриване“ на изискванията, както и създаване на сензорно щадяща среда. Някои хора се повлияват и обучение в майндфулнес или релаксация за управление на тревожността и емоциите.
ACT (Acceptance and Commitment Therapy или Терапия с приемане и ангажираност), на която планираме да се спрем обстойно в нашите публикации, се вписва логично тук, защото работи именно с механизма „избягване → краткосрочно облекчение → дългосрочно стесняване на живота“ и цели повишаване на психологическата гъвкавост. При аутистични възрастни има данни от пилотно рандомизирано контролирано проучване, че адаптирана ACT групова интервенция може да намали възприетия стрес и да подобри показатели за психологическа ригидност и избягване (Pahnke et al., 2023). Това позволява ACT да се предложи като рационален избор при ПИИ-профил, особено при юноши/възрастни или при родители, когато целта е да се работи със страха от изискванията, когнитивните изкривявания от типа „ако го направя, губя контрол“ и да се възстанови поведенческата свобода в посока на ценностите.
IFS (Internal Family Systems или Системите на Вътрешното семейство), на който подход също ще се спрем, също може да има клиничен смисъл, ако ПИИ-поведението се концептуализира пред носителя на профила като „защитни части“, които се активират при преживяване на натиск, срам, безсилие или травматична уязвимост. IFS може да бъде обещаващ допълващ поетичен подход при ПИИ-профил, когато има ясни индикатори за травма, дисоциация, срам и вътрешни конфликти.
В крайна сметка в практиката най-полезно е да мислим не „коя терапия е най-добра за ПИИ“, а кое именно поддържа тревожността и избягването на изискванията при конкретния човек: когнитивни схеми, поведенчески цикли, сензорна/интероцептивна претоварваемост, травматични следи, или силно вътрешно напрежение около контрол и автономност. При част от хората КПТ може да е полезна, когато е адаптирана към аутистичната комуникация и се прилага с много нисък натиск: тя работи добре при ясно разпознаваеми „спусъци“ (тригери), катастрофизация и избягващи поведения, но при ПИИ профил твърде „директивният“ стил (домашни, експозиции, „трябва“) често усилва съпротивата и срама. ACT обикновено се вписва по-естествено като подход с ниски изисквания, защото поставя акцент върху психологическа гъвкавост, приемане на трудните преживявания и избор на действия според ценности, което позволява да се говори за промяна без усещане за принуда; първичната цел често е да се намали вътрешната борба и избягването, а не да се „поправят“ мислите (Pahnke et al., 2019; Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012). IFS може да е подходяща поетична рамка, когато се наблюдава силен вътрешен конфликт („една част иска да продължи, друга блокира“), хроничен срам, травматични реакции или преживяване за „опасност“ при всяко изискване; тя предлага недирективен език за вътрешни защитни стратегии, което понякога намалява ескалациите, но е важно да се подчертае, че доказателствената база за IFS все още е развиваща се и не е специфично валидирана за ПИИ, затова е най-разумно да се ползва като информиран, индивидуално предпочетен подход, в синхрон с ниско-възбудната подкрепа и невроразвитийно-информиращата работа (Schwartz & Sweezy, 2019; Hodgdon, Anderson, Southam-Gerow, & McLeod, 2024). На практика често работи най-добре комбинация: среда с ниски изисквания и съвместна регулация като база, ACT за гъвкавост и ценности, КПТ техники по конкретни проблеми само ако не се преживяват като натиск, а при наличие на травма/дисоциация – внимателно включване на подход към „частите“ (IFS) или друга травма-информирана терапия с ясни граници и темп.
Често срещани грешки:
Морализиране („манипулира“, „инати се“) вместо функционално обяснение и работа с тревожността и цикъла.
Ескалация на контрол при ескалация на дистрес – това често усилва „цикъла на заплахата“.
Еднакъв подход за всички : ПИИ профилът изисква висока индивидуализация и съгласуваност между дом–училище–терапия.
ПИИ е полезна рамка за разбиране на хора, при които „изискването“ само по себе си е мощен тригер за тревожност и дистрес. Най-ефективната помощ обикновено включва редукция на натиска , връзка и съвместност , терапевтична работа върху тревожност/регулация и средови адаптации , вместо опит за „пречупване“ на поведението чрез контрол.
Child Mind Institute. (n.d.). Pathological demand avoidance in kids. https://childmind.org/article/pathological-demand-avoidance-in-kids/
Christie, P., Duncan, M., Fidler, R., & Healy, Z. (2012). Understanding pathological demand avoidance syndrome in children: A guide for parents, teachers and other professionals. Jessica Kingsley Publishers.
Eaton, J., Duncan, M., & Christie, P. (2018). Pathological demand avoidance: Current state of research and critical discussion. Educational and Child Psychology, 35(4), 1–12.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed.). Guilford Press.
Hodgdon, H. B., Anderson, E. M., Southam-Gerow, M. A., & McLeod, B. D. (2024). Internal Family Systems therapy: A scoping review. Journal of Marital and Family Therapy, 50(2), 1–20.
O’Nions, E., Gould, J., Christie, P., Viding, E., Happé, F., & Baron-Cohen, S. (2014). Identifying features of “pathological demand avoidance” using the Extreme Demand Avoidance Questionnaire (EDA-Q). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55(7), 758–768. https://doi.org/10.1111/jcpp.12149
Pahnke, J., Hirvikoski, T., Bjureberg, J., Bölte, S., Jokinen, J., Bohman, B., & Lundgren, T. (2019). Acceptance and commitment therapy for autistic adults: A randomized controlled pilot study in a psychiatric outpatient setting. Autism, 23(8), 1883–1895. https://doi.org/10.1177/1362361318808466
Schwartz, R. C., & Sweezy, M. (2019). Internal Family Systems therapy (2nd ed.). Guilford Press.