Когато застанем срещу човек, който идва при нас със своето страдание, първият ни рефлекс често е да потърсим точното име на страданието. Името успокоява, защото създава усещане за ред и за професионална компетентност. Но в бързината да именуваме понякога изпускаме най-същественото: обстоятелствата, в които това страдание се е породило и в които продължава да се възпроизвежда всеки ден.
МКБ-11 ни дава инструмент, който рядко използваме пълноценно. Освен симптомите, тя ни позволява да опишем средата, отношенията и събитията, оформили преживяването на човека. Тези кодове не са административно украшение към „основната“ диагноза. Те са клинична информация със същата тежест, защото без тях картината остава наполовина разказана.
Ето какво знаем за човека пред нас, изразено с езика на самата класификация:
QD50, Бедност. Не разполага с достатъчно средства и живее в постоянна несигурност. Всеки месец е битка за оцеляване, а несигурността за най-базовите неща унижощава ресурса, който би бил нужен за възстановяване.
QD71.2, Проблеми, свързани с живеене в резидентна институция. Живее на място, което не е избрал, не се чувства добре там и отчаяно иска да го напусне. Денят му се структурира от правила, които не е договарял, а личното пространство и уединението са лукс.
QE82.0, Лична история на физическо насилие. Други хора са го наранявали физически. Тялото му е било място, на което е упражнявана чужда воля, а тази памет не изчезва, когато насилието спре.
QE82.2, Лична история на психологическо насилие. Бил е плашен, унижаван, контролиран и емоционално нараняван. Научил се е да очаква опасност от близостта, а недоверието към хората е било функционално, преди да стане проблем.
QE04, Обект на възприемана неблагоприятна дискриминация или преследване. Сблъсква се с отхвърляне, дискриминация и враждебност заради това кой е или как изглежда в очите на другите. Посланието, което получава отвън, е че мястото му е в периферията.
QE50.4, Трудности в семейните отношения. Отношенията с близките са източник на напрежение, конфликт и болка вместо опора. Там, където обикновено търсим възстановяване, той намира нова рана.
MB24.1, Гняв. Понякога реагира със силен гняв. Гневът е и сигнал, че нещо съществено е било нарушено, и последната останала форма на самозащита.
MB24.7, Дисфория. Преживява интензивен и трудно поносим емоционален дистрес, който не отшумява сам и не се повлиява от съвети.
MB23.E, Несуицидно самонараняване. Понякога наранява себе си, за да понесе или да регулира непоносимото напрежение. Това е стратегия за оцеляване, която работи в краткосрочен план, защото по-добри стратегии не са му били достъпни.
MB26.A, Суицидни мисли. Понякога мисли за смъртта или за прекратяване на живота си. Мисълта за изход се появява там, където изходите изглеждат изчерпани.
ВЕЧЕ ЗНАЕМ МНОГО ЗА ТОЗИ ЧОВЕК
Знаем какво му се е случило. Знаем в какви условия е принуден да живее. Знаем как са се отнасяли другите към него. Знаем как се чувства и знаем какво прави, когато преживяването стане непоносимо.
Знаем и още нещо, което лесно се подминава: голяма част от обстоятелствата, оформили страданието му, не са избрани от него. Никой не избира да бъде бит, унижаван, беден, настанен в институция или отхвърлян. И ако реално имаше избор, вероятно не би избрал много от тези неща. Правото на избор в неговия живот е било ограничавано системно и продължително, а именно липсата на избор е онова, което превръща трудната ситуация в капан.
СТРАДАНИЕТО Е РЕАЛНО
Вниманието към контекста не омаловажава нищо. Гневът е истински, дисфорията е мъчителна, самонараняването е опасно, а суицидните мисли изискват сериозен и незабавен отговор. Този човек има нужда от професионална помощ, от терапевтична връзка, от време и от някой, който няма да си тръгне.
Но контекстът ни кара да зададем различен въпрос. Къде всъщност се намира проблемът? Само в човека ли? Или понякога онова, което наричаме индивидуална патология, е разбираем отговор на патологични отношения, насилие, бедност, изолация, институционализация, дискриминация и липса на избор?
6D10, ЛИЧНОСТОВО РАЗСТРОЙСТВО
Струва си да се запитаме честно: каква клинично полезна информация добавя тази диагноза към всичко, което вече знаем? Променя ли посоката на помощта? Отваря ли достъп до нещо, което иначе е недостъпно? Или само превежда вече описаното на език, който звучи по-окончателно?
И когато поставим етикета върху човека, има ли риск да локализираме проблема в неговата личност, въпреки че значителна част от причините за страданието се намират в системния контекст около него? Диагнозата има социален живот след кабинета. Тя пътува в документи, влиза в разговори между специалисти, оформя очаквания и понякога се връща при човека като обяснение защо няма смисъл да се очаква промяна. Оттам нататък всяко негово несъгласие може да бъде прочетено като симптом, а не като реакция.
МОЖЕМ ЛИ ДА ПОМОГНЕМ НА ЧОВЕКА, БЕЗ ДА ОБЯВЯВАМЕ ЗА ПАТОЛОГИЧНА ЛИЧНОСТТА, КОЯТО СЕ Е ОПИТВАЛА ДА ОЦЕЛЕЕ В ПАТОЛОГИЧНИ ОБСТОЯТЕЛСТВА?
Мисля, че можем. Помощта не изисква етикет, за да бъде компетентна. Изисква описание, което е достатъчно пълно, за да покаже къде реално може да се направи промяна. Част от тази промяна е в човека и се случва в терапевтичен процес. Друга част е извън него, в жилището, в доходите, в достъпа до избор, в правото да напусне място, което го наранява, и в отношението на хората около него.
Носителят на патологията достатъчно често не е отделният човек, а системата от отношения и условия, в която той е бил поставен, без да я е избирал и без реална възможност да я напусне. Когато не забелязваме това, рискуваме да напишем в документите му диагноза, а в живота му да не се промени нищо.
