Психологичната помощ има една любопитна особеност: тя често работи, дори когато не сме напълно сигурни защо. Човек идва с някакъв проблем като тревожност, депресия, или трудности в отношенията и след няколко седмици или месеци работа нещата се подобряват. Това се случва независимо в коя терапевтична школа се вписва конкретното взаимоотношение, независимо от съответната интерпретация и посредством съвсем различни техники. Въпросът е: ако толкова различни подходи водят до сходни резултати, какво точно помага? Това наблюдение се среща най-често, когато сравняваме класическите „школи“ от пред-протоколната епоха, които са по-слабо операционализируеми и емпирично проверими, а се основават на свободни спекулации относно моделите на човешката психика и нейната динамика. То има име в изследователската литература: „ефектът на птицата додо“, по метафора от „Алиса в страната на чудесата“. Накратко: когато сравняваме различните форми на терапия по общи показатели за ефективност, разликите са много малки. Ако всичко работи еднакво добре, то това на практика не означава ли, че „нито една съдържателна интерпретация не отговаря на реалността“. Всъщност подсказва, че значителна част от ефекта в тези рамки идва от фактори, които не принадлежат на една определена теория: терапевтичният ефект не се дължи на конкретният подход, а в самият метаинтерпретативният факт, че изобщо се предлага рамка, която прави проблематиката мислима изобщо, особено за самият клиент. Терапията започва да помага, когато се появи структура, която му позволява да осмисли света си. Когато човек може да каже „ето какво ми става“ и „ето какво мога да направя“. Това само по себе си променя нещата без да е необходимо обяснението да е „правилно“ в обективен смисъл.
Тук възникват две важни уточнения.
Първо: не всяка произволна история би свършила работа. Рамките, които оцеляват във времето и се възпроизвеждат в различни контексти, обикновено улавят нещо, което в неопределена степен има някаква връзка с действителността. Те не са реалността, каквато наистина е, но не са и чиста измислица. Тя представлява метафора за нещо недостъпно, но реално.
Второ: потентността на рамката в тази перспектива, силно зависи от личното убеждение на терапевта. Колкото повече терапевтът е уверен в правилността и обективността на своят подход, толкова повече внушава същата увереност и на клиента. Така се създава усещане за здрава почва, за саморефлексия и обосновани автономни действия. Това не е целенасочена измама, а психологичен механизъм, който се нарича контекстуален ефект: очакването, терапевтичното взаимоотношение изобщо и увереността на терапевта са самите активни терапевтични фактори. Мкара да наподобява на плацебото в медицината, където приложеното вещество няма биологичен ефект, тук самата терапевтична връзка действително променя психологичните процеси.
Проблемът е в това, че тези модели съответстват само бегло или метафорично на действителността по подобие на начина по който античните пантеони предлагат модел на реални процеси и отношения от непознатите аспекти на света. С други думи, съдържателно те представляват неистини, а неистините рано или късно се сблъскват с реалността. Историята познава подобни примери като кръвопускането, или модата в първата половина на ХХ век, когато в швейцарски клиники са се правили „подмладяващи“ процедури с животински екстракти от маймунски тестиси. Пациентите всъщност са били много доволни от „резултатите“, плод на напредналата наука и подкрепени със солидна научна теория. Преживяването за ефект е било силно, а легендата устойчива. Урокът: увереността и ритуалът могат да произведат усещане за резултат, което не е равнозначно на реален такъв. Порочните последици от второто уточнение, което направихме, се коренят във факта, че колкото по-догматична стане определена школа, толкова по-силен ефект на увереност ще произвежда и съответно толкова по-оцеляваща би била. По този начин се зараждат различни идеологизиращи „школи“, все по-ригидни, почти квазирелигиозни общности със затворен характер, които поддържат не дискусия, а строго опазване на „традицията“. Един истински „средновековен“ период за психологията, чийто край вече настъпи.
През последните десетилетия картината се променя. Не защото плацебо-компонентът изчезва, а защото на определени места се появяват по-ясни, проверими механизми. Невронауките дават по-операционализируеми и емпирично проверими модели и корелати за генезата и поддържането на проблеми като тревожност, депресия, травматични реакции. Невронауката предоставя корелативни данни (напр. рактивност на амигдалата при тревожност), но не обезателно причинно-следствени механизми. Предимството обаче е във възможността за систематична проверка на базата на тези конкретни наблюдаеми корелации. Това води до подходи, чийто ефект не се изчерпва в метафоричната убедителност на разказа, а показват измерима и доказуема промяна, обоснована корелативно в обективно наблюдаеми процеси чрез конкретни подходи като намаляване на избягването, промяна във вниманието, саморефлексията, повишаване на толерантността към дискомфорт, обучение в умения за регулация и т.н. Спекулативните модели бързо преминаха към историята на философията, макар че порочната структура на индоктринация все още съществува в голяма част от европейските страни, където психотерапията не е регулирана от държавата, включително България. (Всъщност порокът ражда порок и съзнавам, че ще бъде полезно за младите специалисти да се осветят любопитните механизми, които битуват понастоящем. Възможно е в бъдеще да опитам да отделя време за това.) Протоколните подходи не са панацея. Когнитивно-поведенческата терапия показва доказуеми умерени до силни ефекти, но не всички пациенти отговарят. Рецидивът след КПТ при депресия е значителен, особено без поддържаща терапия (всъщност вече имаме все по-разширяващи се реални познания за невробиологичните основи на депресията, които задължават фармакологична комбинация при определени случаи). Експозицията може да бъде неефективна или дори вредна при комплексна травма без предварителна стабилизация. Предимството на тези подходи не е в перфектността им а в прозрачността: те позволяват систематична проверка, усъвършенстване и отговорност – базата върху която се основава науката и която отчайващо отсъства в спекулативните затворени подходи.
Така или иначе е очевидно, че благодарение на натрупването на реално познание, психотерапията ще влезе където й е мястото – в публичната сфера на образованието, а не под шапката на частни институции със съмнителни затворени механизми. Днес, когато говорим за обективно „работещи подходи“, най-често се въртим около ограничен набор рамки със силна емпирична база: класическа и модулна CBT, експозиционни модели, ACT, DBT, и модели за работа с травма. Вместо десетки „равностойни“ школи имаме няколко ядра от методи, които се припокриват по процеси, но имат различни силни страни. Този факт позволява тяхната систематизация и вливането им в обучителният процес на специалистите. Така възниква практичният въпрос: как точно да ги комбинираме? Реалните случаи рядко са подредени така, че един конкретен протокол да е достатъчен. Един човек може да проявява тревожност и самокритика; депресивно отдръпване и панически атаки; травматични реакции и междуличностни проблеми. Ако разполагаме с няколко ефективни инструмента, професионалният въпрос е как да ги използваме без това да се превърне в синкретизъм.
Това води до появата на процесно-базираната терапия (PBT): не като нова школа, а като начин да мислим интервенциите около процеси на промяна. Хората страдат не толкова от „диагноза“, колкото от самоподдържащи се цикли: избягване → облекчение → усилване на страха; руминация → усещане за контрол → изтощение; самокритика → мотивация чрез натиск → срам. Когато тези цикли се разпознаят, изборът на интервенции става по-ясен: не „в коя школа вярвам“, а „кой цикъл прекъсвам“ и „как ще измеря промяната“. Това е еклектичен, а не синкретичен подход, в който различните методи са издържано подбрани на базата на емпиричната проверка и резултатност. Друг и още по-ясно структуриран и практично усвоим подход са унифицираните трансдиагностични протоколи, чиято рамка също идентифицира и третира общите психологични процеси, които са в основата на множество психични разстройства, вместо да се фокусира върху специфични диагностични категории. Ако бъдат коректно адресирани, повлияването върху тези процеси подобрява симптомите в множество диагностични категории едновременно. Наред с това обаче в случая с трансдиагностичните протоколи остава въпросът дали широкият фокус няма да пропусне важни специфични за разстройството механизми. Експозицията с превенция на отговор например е високоспецифична и ефективна за ОКР. Макар че унифицираният протокол включва експозиция като компонент, той не е толкова специализиран колкото съответните специфични протоколи. Поради това за някои състояния (напр. ОКР, определени фобии)специфичните експозиционни протоколи имат по-силен ефект, докато за други (напр. коморбидна тревожност и депресия) трансдиагностичният подход може да е по-ефективен. В този смисъл ПБТ изглежда по-уместна, представлявайки мета-рамка за вземане на решения, а не заместител на специфичните протоколи.
Този цикъл от публикации ще разгледа няколко ключови подхода и техните протоколи от тази перспектива: какво с емпирично доказана ефективност се прави реално в даден случай; кои процеси се таргетират; какви са типичните грешки и ограничения; кога даден метод е първи избор и кога е допълнение; как се комбинират интервенциите без да се размива отговорността. Част от текстовете ще са обзорни, други ще фокусират върху конкретни протоколи: работа с избягване и експозиция, работа с руминация, умения за регулация, работа със самокритика, психологична гъвкавост, вътрешни конфликти, поддържане на промяната. Накрая, само като контур, ще оставим отворен въпроса накъде все пак се движи полето отвъд лечението на симптоми. В момента най-големият напредък е в това да описваме и променяме процеси, които поддържат страдание. Но ако терапията се свежда само до редукция на симптоми, пропуска по-широката си функция: развитието на личността, изграждане на способността за отношения, смисъл, автономност. Следващата вълна няма да отрече протоколите – ще ги надгради, като постави на преден план не „как да премахнем симптома“, а „какво изграждаме след това“. Именно тази съществуваща празнина между редукция на симптоми и изграждане на смисъл, създава почвата за все още съществуващите спекулативно-окултни интерпретации, които изоставяйки очевидно неадекватните наративи от типа на „едиповите комплекси“ и „анални фиксации“, се насочват към полета като астропсихология и регресивната терапия (към „миналите животи“). Преди да я запълним с корелативно обосновани данни обаче, няма място за конфабулации в първичната, базисна клинична практика. Предимството на поведенческите подходи не е в това, че „разкриват цялата истина“, а в това, че не предявяват претенцията да го правят. Че не приписват произволни спекулации върху цялостната природа на психиката, а ясно очертават своите граници. (процедурно. за реалната практика е без значение дали теорията, която се приписва като обосновка е адекватна, или не. например е очевидно, че не мислите определят емоциите и поведението, както твърдят класиците на КПТ, но това е без съществено значение доколкото мисленето действителномодулира, коригира и проектира бъдещо поведение. макар че емоциите и съответните телесни активации са реактивни спрямо ситуациите и в някои от тях дори инхибират ситуативното участие на префронталният дял, то от значение е фактът, че емпиричната проверка доказва, че подходът на КПТ е ефективен в определени случаи. този факт би могъл да ни помогне да направим по-адекватна преоценка на механизмите, по които всъщност става това, но това е без особено значение за практиката директно. по същият начин може да използваме EMDR за да третираме флашбеците при ПТСР без да обръщаме внимание на очевидно неадекватната й, псевдонаучна теоретична обосновка в класическият й вариант. теорията следва практиката. разбира се, постигането на адекватно обосновано обяснение, спомага за по-адекватното приложение в конкретни случаи, например избягване на класическа КПТ спрямо травматично провокирани проблематики, заместване на EMDR с друг тип експозиционни подходи при необходимост и т.н.но не повлиява върху работата с типовете спрямо които разполагаме с доказано работещи подходи.) Това не е аргумент срещу екзистенциалните въпроси, които могат да намерят място като отворена част от терапията. Проблемът е когато липсата на научно обосновани модели за смисъл и развитие се запълва с псевдонаучни конструкти, които раздуват своите претенции до структурни модели на психиката изобщо. След предоставяне доказано ефективна подкрепа за справяне със симптоматиката, на търсещите повече може да се предложи и съответният метаповеденчески и оцелостяващ подход, но не като претенция за „истинският разказ“ за психиката, а като философска, хипотетична и отворена наративна система. Като въпрос на свободен избор от страна на клиента, със съзнанието че тук няма място за претенция за обективност, а за поетично предпочитание.
Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that “everyone has won and all must have prizes”? Archives of General Psychiatry, 32(8), 995–1008.
Wampold, B. E., Mondin, G. W., Moody, M., Stich, F., Benson, K., & Ahn, H. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, “all must have prizes”. Psychological Bulletin, 122(3), 203–215.
Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work (2nd ed.). Routledge.
Ahn, H., & Wampold, B. E. (2001). Where oh where are the specific ingredients? A meta-analysis of component studies in counseling and psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 48(3), 251–257.
Greenberg, R. P., Constantino, M. J., & Bruce, N. (2006). Are patient expectations still relevant for psychotherapy process and outcome? Clinical Psychology Review, 26(6), 657–678.
Tolin, D. F. (2010). Is cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies? A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30(6), 710–720.
Olatunji, B. O., Cisler, J. M., & Deacon, B. J. (2010). Efficacy of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: A review of meta-analytic findings. Psychiatric Clinics of North America, 33(3), 557–577.
Foa, E. B., Yadin, E., & Lichner, T. K. (2012). Exposure and Response (Ritual) Prevention for Obsessive-Compulsive Disorder: Therapist Guide (2nd ed.). Oxford University Press.
Hofmann, S. G., & Hayes, S. C. (2019). The future of intervention science: Process-based therapy. Clinical Psychological Science, 7(1), 37–50.
Hayes, S. C., Hofmann, S. G., & Ciarrochi, J. (2020). Process-Based CBT: The Science and Core Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapy. New Harbinger.
Barlow, D. H., Farchione, T. J., et al. (2018). Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Therapist Guide (2nd ed.). Oxford University Press.
Scott, K., & Lewis, C. C. (2015). Using measurement-based care to enhance any treatment. Cognitive and Behavioral Practice, 22(1), 49–59.