Понятието „приемане“ като концепция в ТПА вероятно е подложено на най-висок риск от неразбиране. В речта приемане обикновено означава някакъв вид примирение. Понякога е синоним на съгласие с нежеланото, или капитулация пред страданието, скрита форма на психологическа слабост. В контекста на ТПА обаче приемането има далеч по-точно и по-строго значение. То е готовност за контакт с вътрешния опит точно такъв, какъвто е в настоящия момент, без излишна защита, без автоматична борба и без вторично усложняване на болката чрез опити тя незабавно да бъде премахната (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012). Тази разлика е съществена за разбирането на модела. Приемането не означава да одобряваш реалността. Не означава да харесваш случващото се. Не означава да се откажеш от промяна, от граници или от например защита на собствения интегритет. Означава да признаеш фактическото положение с достатъчна яснота, за да можеш да действаш адекватно в него. Реалността не се изменя от факта, че я отричаме. Когато човек отказва да види положението такова, каквото е, той губи онова, от което се нуждае най-много: способността да реагира ефективно.
В клиничната работа хората рядко страдат само от тревожност, тъга, вина, срам или гняв. Те страдат и от отношението си към тези преживявания. Тревожат се от тревожността си, депресират се от потиснатостта си, срамуват се от срама си, изпитват вина за вината си. Така първичната емоционална болка „обраства” с непроходима вторична реактивност, която нерядко е по-изтощителна от самото първично преживяване.
Именно тогава приемането се оказва психологическа необходимост. То прекъсва спиралата на борбата с онова, което вече е налице. Хейс, Стросал и Уилсън описват преживелищното избягване като процес в психологическата ригидност и го свързват с широк спектър от психични трудности, включително тревожни разстройства, депресия, зависимости и хронична болка (Hayes et al., 2012). Вместо да се отнасяме към мислите и чувствата като към временни психични събития, ние започваме да воюваме с тях. Но когато умът води война със самият себе си, той почти неизменно губи енергия, яснота и свобода на действие и всъщност удържа това, с което се бори. Подходяща метафора за тази динамика е въже, опънато над пропаст. Колкото по-яростно дърпаме, толкова по-силно се въвличаме в борбата. Изходът невинаги е в по-голямо усилие. Понякога е в пускането на въжето. Това не решава автоматично външния проблем, но прекратява безплодната вътрешна битка. В ТПА често се прави и аналогия с логиката на китайския капан за пръсти, който е по-малко позната играчка у нас, но колкото повече човек дърпа, толкова повече капанът се стяга. Освобождаването изисква движение, което на пръв поглед изглежда парадоксално. Нужно е да се приближиш към преживяването, а не да се откъсваш от него със сила. Точно в това се състои и терапевтичният парадокс на приемането.
Емпиричните данни за вредоносността на избягването са убедителни. Изследванията върху експресивното потискане показват, че когато хората системно потискат емоционалното изразяване, това води до по-неблагоприятни психофизиологични и междуличностни последствия (Gross, 1998; Gross & John, 2003). Кашдан и Ротенберг (2010) демонстрират, че психологическата гъвкавост, разбирана като способност да се контактува с вътрешния опит без излишна защита, е фундаментален аспект на психичното здраве. Метааналитичните прегледи на Алдао, Нолен-Хоексема и Швайцер (2010) потвърждават, че стратегиите за избягване и потискане са свързани с по-висока психопатология в сравнение с адаптивните стратегии за регулация на емоциите.
Приемането като признание
Клинично полезно е приемането да се мисли и като признание. Не в смисъл на съгласие, а в смисъл на ясно назоваване: това е положението сега. Подобно разбиране е в съзвучие с диалектико-поведенческата терапия, където радикалното приемане е описано като цялостно приемане на реалността такава, каквато е, именно защото тя вече е такава (Linehan, 2015). Тук няма морална оценка. Има контакт с фактите. Това е важно в ситуации на загуба, хронична болка, конфликтни отношения, телесно страдание или дългогодишни модели на самонараняване. Приемането не казва: „това е добро“. То казва: „това е действително“. Едва след това става възможен въпросът: какво е следващото мъдро действие?
Неприемането често води до допълнително страдание. Човек може да остане в разрушителна връзка, защото бърка приемането с търпимост към вредата. Може да не поставя граници, защото смята, че психологическата зрялост изисква да понася всичко без реакция. Подобно тълкуване е опасно. Истинското приемане прави обратното. То позволява на човека да види ясно: това отношение е унизително, това поведение е насилствено, това взаимодействие го разрушава. Без тази яснота той по-скоро ще остане в самозаблуда, отколкото в зряла осъзнатост. Разликата е тънка, защото видимото поведение би могло да остане абсолютно същото, дори когато е налице истинско и ясно приемане, когато то обаче съвпада с неговите ценности и представлява съзнателен избор пред лицето на фактите, приети такива каквито са. Т.е той все още може да избере например да остане във връзката си, понеже това да бъде напълно присъстващ родител за децата си е ценност за него, приемайки с ясно съзнание, че за него тази връзка е нараняваща – без да отрича, рационализира или пренебрегва този факт. Впрочем парадоксално, в подобен случай вредата от нея ако не отпадне напълно, то обикновено се минимизира. Подобна „винетка“ е интересна и в друг смисъл – доколко е приета реалната стойност в максимално широк хоризонт, доколко реално приети са дългосрочните последици и действителната степен на очаквано благополучие за същите тези деца при съответните варианти.
Една от най-фините и съществени клинични грешки е третирането на емоцията като симптом, който трябва да бъде премахнат възможно най-бързо. Разбира се, има контексти, в които намаляването на симптоматичния интензитет е легитимна и хуманна цел. Но ако в основата на терапевтичната позиция стои идеята, че самото чувство е проблем, ние неволно учим клиента да води още по-ожесточена война с вътрешния си свят. Емоциите имат сигнална функция. Те ориентират, мобилизират, предупреждават, свързват и осмислят. Съвременната афективна наука потвърждава, че емоционалните реакции са организирани психобиологични процеси, а не шум в системата. Те са неразделна част от адаптацията, макар понякога да стават свръхгенерализирани, хронично активирани или неподходящо задействани (Barrett, 2017; LeDoux, 2015). Когато се научим да ги четем, вместо да ги потушаваме, възстановяваме достъпа до тяхната информативна стойност. Популярната идея, че една „чиста“ емоция трае около 90 секунди, произхожда предимно от популяризаторска литература и не следва да се цитира като строго установен универсален емпиричен факт. Тя обаче има евристична стойност в терапевтичното взаимодействие, доколкото насочва вниманието към разликата между първичната емоционална вълна и процесите, които я поддържат. Обръщайки внимание на това, може да се насочим към надеждно подкрепеният от изследвания факт, че руминацията, катастрофизацията, потискането и самокритичната реактивност могат значително да удължат и усилят афективния дистрес (Aldao et al., 2010; Nolen-Hoeksema, Wisco, & Lyubomirsky, 2008). С други думи, това дава възможност да бъде насочено вниманието на клиента към самият процес и механизмите, които го поддържат, а не към самото съдържание.
Важен е фактът, че когато човек хронично свива емоционалния си диапазон в опит да парира негативните емоции, той обикновено не изключва само „неприятните“ преживявания. Намалява и достъпът до радост, близост, благодарност, нежност и жизненост. Психиката рядко се подчинява на логиката „само това няма да чувствам“. По-често тя плаща с цялостно стесняване на емоционалния спектър. Изследванията на Кашдан и Ротенберг (2010) и метааналитичните данни на Алдао и колеги (2010) сочат, че опитите да се избегне негативният афект са свързани с по-ниско благополучие, по-ограничена емоционална гъвкавост и по-тежка психопатология.
Когнитивното отделяне и приемането
Изследванията на Уегнер показват, че съзнателният опит да не мислим за нещо може да увеличи вероятността то да се натрапва с по-голяма сила. Този т.нар. ироничен ефект на менталния контрол (Wegner, 1994) е добре документиран и има пряко клинично значение. Когато човек е „слят” с мислите си, той ги преживява като буквална реалност и съответно като команда за действие. Когато формираме способност за когнитивно отделяне, мисълта може да бъде видяна като мисъл, а емоцията като емоция. Това не обезсилва преживяването, а намалява тираничната му власт. В ТПА приемането и когнитивното отделяне работят съвместно и взаимно се подкрепят. Приемането освобождава място за преживяването, а когнитивното отделяне разхлабва хватката на буквалното му тълкуване. Ако приемането е готовността да видиш вълната, когнитивното отделяне е способността да я наблюдаваш, без да се идентифицираш изцяло с нея.
Самосъстраданието
Приемането става поносимо и устойчиво, когато е свързано със самосъстрадание. Без него приемането лесно се превръща в сухо търпене, в стоическо понасяне без вътрешна топлина. Самосъстраданието в ТПА не означава снизходителност към себе си, егоцентично светоусещане, отказ от отговорност или разрешение за импулсивно поведение. То е способност да се отнесеш към собствената си болка по начин, който е едновременно честен и неосъдителен. Изследванията на Кристин Неф показват, че самосъстраданието е свързано с по-ниски нива на тревожност, депресивност и самокритичност, както и с по-висока устойчивост и емоционален баланс (Neff, 2003a, 2003b). Последващи метаанализи потвърждават, че интервенциите, основани на самосъстрадание, имат надеждни благоприятни ефекти върху психичното здраве в неклинични и клинични извадки (Ferrari et al., 2019; Kirby, Tellegen, & Steindl, 2017).
Клинично това означава следното: когато човек вече страда, допълнителното самонаказване рядко го прави по-функционален. Самокритиката нерядко се маскира като мотивация, но реално поддържа напрежение, безсилие и отдръпване от собствения опит. Самосъстраданието не отменя усилието. То отменя унижението като инструмент за промяна. Образно казано, разликата е между треньор, който мотивира с насърчение и точна обратна връзка, и такъв, който мотивира единствено с наказание. Краткосрочно и двата подхода могат да произведат резултат. Дългосрочно само единият изгражда устойчивост.
Терапевтичното присъствие
Има нещо подвеждащо в представата, че приемането може да бъде предадено главно чрез обяснение. Концептуалното представяне има своето място, но клиентът научава какво е приемане преди всичко чрез примера, чрез начина, по който терапевтът присъства с приемане. Ако терапевтът се напряга от сълзите, бърза да успокои всяка тъга или тревога, незабавно да елеминира всяко негативно преживяване , което възникне у клиента, или несъзнавано сигнализира, че чувството е прекомерно, клиентът усвоява не теория на приемането, а практика на избягването и борба с емоциите си. Терапевтичното присъствие има собствена интервенционна стойност. Изследванията върху терапевтичната връзка показват, че качеството на връзката между терапевт и клиент е един от силните предиктори за изхода от терапията, независимо от модела (Flückiger, Del Re, Wampold, & Horvath, 2018). В рамките на майндфулнес и контекстуалните терапии се обсъжда все по-активно и ролята на присъствието, афективната регулация и неосъдителното свидетелстване като механизми на промяна, макар операционализацията им да остава методологично предизвикателна.
Терапевтът, който може да остане до клиента в например тъгата му, без да се опитва спешно да я „разреши” като проблем, моделира отношение към човешкия опит. Подобно на скала, около която морето може да се разбива без тя да се срутва, терапевтът предоставя стабилна присъствена точка, в която трудното, болезненото, мъчителното стават естествен, преходен елемент от пълнокръвието на човешкото съществуване и спокойно могат да бъдат допуснати – приети. Това има значение и за превенцията на професионалното прегаряне. Ако терапевтът преживява всяка трудна емоция в кабинета като авария, която трябва мигновено да бъде „поправена”, работата става непоносима. Ако обаче може да разпознава страданието, да бъде с него и да действа целенасочено в него, се запазват и ефективността, и вътрешната устойчивост.
Преживелищни упражнения за приемане
Преживелищните упражнения заемат важно място в ТПА, но трябва да бъдат прилагани внимателно, поетапно и в съответствие с ресурсите на клиента.
Особено полезна практика е насоченото „оставане с трудност“, познато и в майндфулнес-базираната когнитивна терапия като работа с неприятен опит на по-късен етап от обучението, когато вече има достатъчна основа в осъзнатост, ориентиране към дишането и стабилизиране на вниманието (Segal, Williams, & Teasdale, 2018). Клиничната логика е да не се кани човек към продължителен контакт с труден материал, преди да е развил поне минимален капацитет да го наблюдава, без да бъде напълно погълнат от него.
Практическият формат е прост. Избира се малка, поносима трудност от близкото ежедневие. Не тежка травма, не най-болезнената загуба, а нещо умерено и конкретно. Желателно е да се задържи един „замразен кадър“ от ситуацията, а не да се разгръща цял разказ. Тази структура има своята функция – когато умът непрекъснато прескача между епизоди, обвинения, защити, реплики и хипотетични бъдещи сценарии, човек не остава с преживяването, а се връща към анализ, руминация и избягване. Задържането на единичен образ е като да спреш кадъра на филм: само тогава можеш да видиш какво всъщност е заснето. В рамките на упражнението вниманието се насочва последователно към образа, към емоцията, към телесните усещания и към импулсите за бягство, поправяне или разсейване. Когато те се появят, не се воюва с тях. Те се забелязват и вниманието внимателно се връща. Това е едновременно практика на приемане, на осъзнатост и на когнитивно отделяне. Целта не е човекът да се почувства незабавно по-добре. Целта е да установи, че може да остане в контакт с трудността, без това да бъде нещо катастрофално и без автоматично да се хвърли към програма за контрол.
В литературата това може да се разглежда и като форма на експозиционен принцип, но в контекстуално различна рамка. Не става дума единствено за привикване, а за промяна в отношението към вътрешния опит и за нарастване на психологическата гъвкавост. Тъкмо поради това подобни упражнения трябва да се използват с клинична преценка, особено при травма, дисоциативност, тежка нестабилност или недостатъчен капацитет за саморегулация.
Приемането като релационна позиция
Приемането не е само вътрешнопсихичен процес. То е и релационна позиция. В работата с трудни или фрустриращи клиенти терапевтът може лесно да се озове в невидима отбранителна нагласа. Точно тогава е полезно да се върне към емпатийното въображение. Не за да романтизира деструктивното поведение, а за да го постави в човешки контекст. Когато терапевтът се опита да види света през очите на клиента, да си представи неговото тяло, мислите му, усещането му за безизходица или отчаяна нужда от помощ, това нерядко трансформира контратрансферното напрежение. Отново, не става дума за одобрение. Става дума за разбиране. А разбирането намалява моралистичната импулсивност и дава възможност за по-точна клинична намеса.
Съвременните данни за ментализирането, емпатията и терапевтичната връзка подкрепят идеята, че способността да задържим другия като субект с вътрешен свят, вместо като сбор от проблемни поведения, е ключова за лечението (Flückiger et al., 2018). Тази позиция не е само етична, а и клинично ефективна.
При част от хората приемането се подпомага и от духовна рамка. Това не означава, че терапията трябва да се превръща в религиозно наставничество. Игнорирането на духовността обаче може да лиши клиничната работа от важен източник на смисъл, опора и трансцендираща перспектива. Изследванията в психологията на религията и духовността показват, че за немалка част от хората духовните вярвания и практики са свързани с адаптивно справяне, надежда, смисъл и устойчивост, макар че в определени контексти могат да приемат и проблемни форми (Pargament, 2011; Captari et al., 2018). Когато за клиента е важно да мисли за приемането през молитва, през образ на висша сила, през ритуал на прошка или през чувство за принадлежност към нещо по-голямо, терапевтът може да даде пространство на това измерение, без да го узурпира. Важно е професионалната скромност да се съчетава с екзистенциална чувствителност. Духовната рамка може да бъде неин мощен източник на инсайт.
Приемането в ТПА не е послание за примиряване с живота. То е радикално изискване за реалистичност, вътрешна честност и психологическа зрялост. Приемането не отслабва действието, а го прави възможно. Когато престанем да изразходваме своята енергия в отричане, потискане и самонаказване, тази енергия се пренасочва за избор, посока и ангажирано действие. То променя отношението към болката така, че човекът да не бъде допълнително смазан от собствената си борба с нея. В този смисъл приемането е начална точка, а не самоцел. То е функционална позиция, от която човек може да се ангажира с осъзнато действие в съответствие със собствените си ценности.
Aldao, A., Nolen-Hoeksema, S., & Schweizer, S. (2010). Emotion-regulation strategies across psychopathology: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30(2), 217–237. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2009.11.004
Barrett, L. F. (2017). How emotions are made: The secret life of the brain. Boston, MA: Houghton Mifflin Harcourt.
Captari, L. E., Hook, J. N., Hoyt, W., Davis, D. E., McElroy-Heltzel, S., & Worthington, E. L., Jr. (2018). Integrating clients' religion and spirituality within psychotherapy: A comprehensive meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1938–1951. https://doi.org/10.1002/jclp.22681
Ferrari, M., Hunt, C., Harrysunker, A., Abbott, M. J., Beath, A. P., & Einstein, D. A. (2019). Self-compassion interventions and psychosocial outcomes: A meta-analysis of RCTs. Mindfulness, 10, 1455–1473. https://doi.org/10.1007/s12671-019-01134-6
Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340. https://doi.org/10.1037/pst0000172
Galante, J., Galante, I., Bekkers, M.-J., & Gallacher, J. (2014). Effect of kindness-based meditation on health and well-being: A systematic review and meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82(6), 1101–1114. https://doi.org/10.1037/a0037249
Goldberg, S. B., Riordan, K. M., Sun, S., & Davidson, R. J. (2022). The empirical status of loving-kindness and compassion meditation as mental health interventions: A systematic review and meta-analysis. Psychological Bulletin, 148(1-2), 80–121. https://doi.org/10.1037/bul0000363
Gross, J. J. (1998). The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review of General Psychology, 2(3), 271–299. https://doi.org/10.1037/1089-2680.2.3.271
Gross, J. J., & John, O. P. (2003). Individual differences in two emotion regulation processes: Implications for affect, relationships, and well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 85(2), 348–362. https://doi.org/10.1037/0022-3514.85.2.348
Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44(1), 1–25. https://doi.org/10.1016/j.brat.2005.06.006
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed.). New York, NY: Guilford Press.
Kashdan, T. B., & Rottenberg, J. (2010). Psychological flexibility as a fundamental aspect of health. Clinical Psychology Review, 30(7), 865–878. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2010.03.001
Kirby, J. N., Tellegen, C. L., & Steindl, S. R. (2017). A meta-analysis of compassion-based interventions: Current state of knowledge and future directions. Behavior Therapy, 48(6), 778–792. https://doi.org/10.1016/j.beth.2017.06.003
LeDoux, J. E. (2015). Anxious: Using the brain to understand and treat fear and anxiety. New York, NY: Viking.
Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY: Guilford Press.
Neff, K. D. (2003a). Self-compassion: An alternative conceptualization of a healthy attitude toward oneself. Self and Identity, 2(2), 85–101. https://doi.org/10.1080/15298860309032
Neff, K. D. (2003b). The development and validation of a scale to measure self-compassion. Self and Identity, 2(3), 223–250. https://doi.org/10.1080/15298860309027
Nolen-Hoeksema, S., Wisco, B. E., & Lyubomirsky, S. (2008). Rethinking rumination. Perspectives on Psychological Science, 3(5), 400–424. https://doi.org/10.1111/j.1745-6924.2008.00088.x
Pargament, K. I. (2011). Spiritually integrated psychotherapy: Understanding and addressing the sacred. New York, NY: Guilford Press.
Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2018). Mindfulness-based cognitive therapy for depression (2nd ed.). New York, NY: Guilford Press.
Wegner, D. M. (1994). Ironic processes of mental control. Psychological Review, 101(1), 34–52. https://doi.org/10.1037/0033-295X.101.1.34
Zeng, X., Chiu, C. P. K., Wang, R., Oei, T. P. S., & Leung, F. Y. K. (2015). The effect of loving-kindness meditation on positive emotions: A meta-analytic review. Frontiers in Psychology, 6, 1693. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2015.01693