Този цикъл от статии ще бъде посветен на общо представяне на основните принципи и концепции на Терапията на приемане и ангажираност и нейните доказано ефективни приложения.
Настоящата встъпителна публикация има за цел да представи основните принципи на терапевтичната позиция в ТПА, като по този начин даде първоначална обща перспектива към подхода. Разбирането на тази позиция е от съществено значение за ефективното прилагане на ТПА интервенциите и за изграждането на автентична терапевтична връзка.
Терапията на приемане и ангажираност (Acceptance and Commitment Therapy, ACT)* представлява съвременен психотерапевтичен подход, който се основава на функционалния контекстуализъм и теорията на релационните рамки (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999; Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). За разлика от класическите когнитивно-поведенчески терапии, които се фокусират върху целенасочена промяна на съдържанието на мислите и емоциите, ACT насърчава развиването на психологическа гъвкавост – способността да бъдем напълно присъстващи в настоящия си контекст и да предприемаме действия, съобразени с нашите ценности, дори в присъствието на трудни мисли и чувства (Hayes et al., 2012).
[*ACT, за разлика от повечето съвременни терапевтични подходи (напр. си-би-ти, ди-би-ти, и-ем-ди-ар) се произнася не като абревиатура, а като дума – „Акт”. Това е напълно съзнателен и целенасочен избор, отразяващ както идеята за цялостност, така и загатването за действената насоченост на подхода. В случая съм особено затруднен при превода, тъй като от една страна би било претоварващо да се изписва пълното име на Терапията на приемане и ангажираност, а от друга – няма как да бъде намерено смислено съкращение, изразяващо значението на ACT на български. Освен това пък съм и силно против внасянето на готови чуждици и смесването им в нелепа амалгама с български текст. Така че, макар и пречупвайки самото намерение в конкретният начин на именуване на подхода, все пак реших да използвам съкращението ТПА.]
През последните години качеството на терапевтичната връзка се разпознава като важен фактор за резултатността на терапията, като неговото влияние се оценява между 7 и 12% в резултатите от различните изследвания. (Horvath et al., 2011 Martin et al., 2000). В научната литература тази връзка най-често се дефинира по класическия модел на Е.Бордин (1979) като съставен от три основни компонента: Емоционална връзка, изразяваще се в доверие, приемане, емпатия, усещане за безопасност и разбиране, Съгласие по отношение на целите – клиентът и терапевтът споделят общо разбиране какво точно се опитват да постигнат и съгласие по отношение на задачите – как именно ще работят за постигане на тези цели. С други думи – терапевтичната връзка представлява съвместна, доверителна и целенасочена работна връзка между клиент и терапевт и е един от най-силните, стабилни и универсални предиктори за успеха на психотерапията, независимо от метода (при емпирично валидираните подходи. Макар и да оказва влияние дори при теоретично проблематични, остарели или слабо подкрепени модели, при тях той е недостатъчен за задоволителен краен резултат от взаимодействието. Връзката оптимизира наличния потенциал, ноне може да създаде потенциал, който липсва: ако бактериална инфекция се лекува с хомеопатия, качеството на връзката няма да измени резултата, по същият начин както ако към реално страдание се подхожда в псевдонаучни рамки като „едипов комплекс”, или „оргонна енергия”). В следваща статия ще се спрем обстойно върху шестте основни процеса в ТПА, но още тук си струва да отбележим, че качеството на терапевтичната връзка се обуславя именно от тях: осъзнато присъствие на терапевта тук и сега във взаимодействието с конкретният клиент, отворено приемайки него и себе си в автентичната си преживелищност с готовност за активно действие в посока на приетите ценности.
Основната психологическа позиция на ТПА терапевта е съществена за предоставянето на ефективна помощ и се различава съществено от традиционната експертна роля на терапевта (Luoma, Hayes, & Walser, 2007). От гледна точка на ТПА, разбирането за човешкото страдание възниква от разпознаването на начина, по който езикът „хваща в капан“ както клиентите, така и терапевтите (Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001). Този споделен опит подпомага перспектива „ние“ и „нас“, като подчертава истинската свързаност между терапевт и клиент, вместо традиционната йерархична дистанция. Терапевтът не се позиционира като експерт, който „знае по-добре“, а като човешко същество, което на свой ред също се сблъсква с предизвикателствата на езиковото познание и емоционалното преживяване.
Терапевтът в ТПА признава, че е в същата борба като клиента, говорейки от равнопоставена, уязвима, автентична и споделена гледна точка (Wilson & DuFrene, 2009). Това не означава, че терапевтът споделя всички свои лични проблеми, но че признава универсалността на човешкото страдание и собствената си уязвимост. Терапевтът моделира готовност да държи (да допуска) противоречиви или трудни преживявания, без да има нужда да ги „разрешава“ незабавно. Този подход демонстрира на практика основния принцип на ACT – че можем да живеем пълноценно дори в присъствието на дискомфорт.
Терапевтът подхожда към страданието на клиента със състрадание и смирение, като избягва критика, осъждане или позиция „отгоре“ (Tirch, Schoendorff, & Silberstein, 2014). Вместо да интерпретира или да обяснява преживяванията на клиента, терапевтът последователно се връща към непосредствения (директния) опит на клиента, а не налага лични мнения или теоретични конструкти.
В ТПА има една добра метафора, която се използва да се представи пред клиента какво представлява взимодействието между двамата в рамките на ТПА:
Двамата могат да се опишат като двама души, които се катерят по две различни планини. Планините са отделни, но достатъчно близо една до друга, така че всеки от двамата да може да вижда другия. Това са терапевтът и клиентът. Клиентът се катери по своята планина – това е неговият живот. По нейният склон има стръмни участъци, ронливи камъни, гъста мъгла, понякога пропасти, понякога равни места, където може да си поеме дъх. Това са трудностите, страховете, болката, съмненията, старите навици, вътрешните конфликти, но той има и своята посока – ценностите, надеждите и нещата, които имат смисъл за него. Терапевтът също се катери, но по своя собствена планина. Той не стои отгоре, не гледа отвисоко и не командва. Той не е спасител, който идва да изнесе клиента от трудното. Той е човек, който също се движи, също среща трудности, също полага усилие. Разликата е, че от своята позиция терапевтът може да вижда пътя на клиента отстрани. Той може да забелязва завоите, задънени пътеки, алтернативни маршрути, места, където теренът става по-стабилен, или участъци, където склонът рязко става по-стръмен.
Затова терапевтът може да предупреди и да посъветва: „Оттук ми изглежда, че този път води към пропаст“ Или: „Изглежда, че вляво има пътека, която може да е по-проходима – искаш ли да я огледаш?“ Но той не може и не бива да казва: „Тръгни натам.“ Решението винаги остава в ръцете на клиента. Той е този, който избира накъде да върви, кога да спре, кога да продължи, и какво е готов да понесе, за да стигне там, където има смисъл за него.
Тази метафора подчертава равнопоставеността във връзката. Терапевтът не е експерт по живота на клиента, а експерт по процеса , по това как хората се заплитат в мислите си, как избягват болката, как блокират и как могат да развият повече психологическа гъвкавост.
Недирективност и гъвкавост
Един от най-важните принципи в ТПА е, че терапевтът избягва да спори, да поучава, да принуждава или да се опитва да убеждава клиента (Hayes et al., 2012). Ако се опитвате да промените мнението на клиента чрез аргументация или убеждаване, не правите ТПА. Вместо това, терапевтът създава условия, при които клиентът може сам да открие какво работи и какво не работи в собствения му живот.
Терапевтът се въздържа да обяснява „значението“ на парадокси или метафори с цел да „култивира прозрение“. Метафорите и упражненията в ТПА не са предназначени да бъдат „разгадавани“ интелектуално, а да бъдат преживявани на опитно ниво (Stoddard & Afari, 2014). Терапевтът използва саморазкриване, само когато то служи на терапевтична цел – не за да привлече вниманието към себе си, а за да илюстрира универсалността на определени преживявания или да моделира психологическа гъвкавост.
Терапевтът избягва използването на „готови“ (шаблонни) ТПА интервенции и вместо това откликва на уникалната личност пред себе си. Всеки клиент е различен, и интервенциите трябва да бъдат адаптирани към езика на клиента и към неговия непосредствен житейски опит. Терапевтът коригира интервенциите, за да отговарят на нуждите на клиента, и остава гъвкав да промени посоката, когато е необходимо. Терапевтът позволява нови метафори, упражнения и задачи да възникват от собствения опит на клиента, вместо да налага предварително подготвени интервенции. ТПА -релевантните процеси се идентифицират и подкрепят в контекста на терапевтичната връзка, която сама по себе си е терапевтичен инструмент. Това не означава липса на структура, а предварителна готовност за динамична структурираност в съответствие с конкретиката на клиента. Когато започва работа с един клиент, добрият психолог трябва да забрави всичко, което „знае“ за психологията и психологическата практика. За да може да забрави обаче, е необходимо да има какво да забрави: нужно му е не незнание, а забрава, от която постепенно да изплуват в напълно уникално съчетание начините и посоките за подход с именно този конкретен човек срещу него.
Развиване на приемане и готовност
Терапевтът изхожда от позиция, че клиентът не е „повреден“, а използва неработещи стратегии за справяне с трудни преживявания (Hayes & Smith, 2005). Проблемът не е в клиента като личност, а в стратегиите, които той използва. Терапевтът помага на клиента да изследва директните си преживявания и да разпознае стратегии за емоционален контрол, които парадоксално водят до повече страдание.
Терапевтът помага на клиента да установи директен контакт с парадоксалните ефекти на стратегиите за емоционален контрол – например, че опитите да не мислим за нещо често водят до още повече мисли за него (Wegner, 1994). Терапевтът активно използва концепцията за „работещо/неработещо“ по време на сесиите, насочвайки вниманието не към това дали нещо е „правилно“ или „грешно“, а към това дали води към желания резултат.
Терапевтът насърчава клиентите да експериментират с отказ от опит за емоционален контрол и вместо това да приемат позиция на готовност – активен избор да позволим на преживяванията да бъдат такива, каквито са, без да се борим с тях (Hayes et al., 1999). Терапевтът подчертава преходите между контрол и готовност, като контрастира влиянието им върху жизнеността и способността да живеем съобразено с ценностите си.
Терапевтът помага на клиентите да изследват как готовността и страданието са свързани, въвеждайки разграничението между „неизбежно“ страдание (неизбежната болка, която е част от живота) и „излишно“ страдание (допълнителното страдание, което създаваме чрез борбата си с болката) (Hayes et al., 2012). Терапевтът насочва клиентите да забелязват цената на опитите за избягване на болката спрямо ценните житейски цели – какво губим, когато избягваме дискомфорта.
Терапевтът помага на клиентите да преживяват готовността като избор и поведение, а не като желание. Готовността не означава, че искаме да изпитваме болка, а че избираме да я допуснем, когато това служи на по-важни цели. Терапевтът използва упражнения и метафори, за да помогне на клиентите да свържат готовността с действие сред трудни преживявания, и структурира градуирани стъпки или упражнения за практикуване на готовност. Терапевтът моделира готовност в рамките на терапевтичната връзка, например като остава присъстващ с дискомфорта на клиента, без да се опитва да го „поправи“ незабавно. Терапевтът разпознава борбата „в сесията“ и учи клиентите да я разпознават като възможност за практикуване на нови умения.
Подкопаване на когнитивното сливане
Когнитивното сливане се отнася до тенденцията да се „слепваме“ с нашите мисли, да ги приемаме буквално и да позволяваме те да диктуват поведението ни (Hayes et al., 2012). Терапевтът идентифицира пречките пред готовността (емоционални, когнитивни, поведенчески, физически) и обяснява как привързаността към буквалните значения прави готовността трудна за поддържане.
Терапевтът контрастира това, което „умът“ на клиента казва, че ще работи, спрямо това, което опитът показва, че работи. Често нашите концептуални системи ни казват едно, но директният опит показва друго. Терапевтът използва езикови инструменти, метафори и упражнения, за да създаде дистанция/разделение между клиента и неговите концептуализирани преживявания – процес, наречен в ТПА дефузия – отделяне.
Терапевтът показва, че вътрешните преживявания не са „токсични“, а са част от естествен процес на човешкото познание. Терапевтът насърчава клиентите да „имат“ преживявания, използвайки готовността като позиция, вместо да се идентифицират с тях или да се борят срещу тях. Терапевтът разкрива скритите свойства на езика чрез упражнения и метафори, демонстрирайки как думите могат да предизвикват емоционални реакции, дори когато не са свързани с реални събития (Hayes et al., 2001).
Терапевтът помага на клиентите да формулират своите „истории“ – наративите, които разказваме за себе си и живота си, и да разпознаят произволния характер на причинно-следствените връзки в тези истории (Wilson & DuFrene, 2009). Терапевтът помага на клиентите да идентифицират оценъчните и „даващи причини“ аспекти на техните истории, които често ограничават възможностите за действие. Терапевтът разпознава „сливането“ (свръхидентификация с мисли) в момента, в който се случва в сесията, и учи клиентите да я разпознават в собствения си опит.
Контакт с настоящия момент
Способността да бъдем напълно присъстващи в настоящия момент е централна за психологическата гъвкавост (Hayes et al., 2012). Терапевтът въвежда собствените си мисли или чувства в сесията, когато е подходящо, моделирайки как можем да забележим вътрешните си преживявания, без да се идентифицираме с тях.
Терапевтът използва упражнения, за да помогне на клиентите да преживяват живота като протичащ процес, а не като статична колекция от проблеми, които трябва да бъдат решени. Терапевтът проследява множество нива на съдържание: думите, емоциите, телесните усещания, поведенческите импулси и подчертава осъзнаването на настоящия момент, когато това е полезно за терапевтичните цели.
Терапевтът моделира връщане към настоящия момент, когато забележи, че вниманието му е отклонено. Терапевтът помага на клиентите да разпознават кога се „плъзгат“ към ориентация към миналото (размисъл, съжаление) или бъдещето (безпокойство, планиране) и учи клиентите как да се връщат към настоящия момент чрез различни техники на осъзнатост (Stahl & Goldstein, 2010).
Разграничаване на концептуализираното Аз от „Аз-като-контекст“
Един от най-сложните и дълбоки процеси в ТПА е разграничаването между „аз-като-съдържание“ (самооценките, идентичностите, историите за себе си) и „аз-като-контекст“ (перспективата на осъзнаването, от която наблюдаваме всички преживявания) (Hayes et al., 2012). Терапевтът помага на клиентите да разграничат самооценките от „аза“, който оценява, да разпознаят, че те не са своите мисли за себе си.
Терапевтът използва упражнения, за да помогне на клиентите да установят контакт с „аз-като-контекст“ – усещането за непрекъснатост на осъзнаването, което е присъствало през целия им живот, независимо от променящото се съдържание на преживяванията (Luoma et al., 2007). Терапевтът използва метафори, за да подчертае разликата между съзнанието и неговото съдържание – например, метафората за небето и времето, където небето (съзнанието) винаги е там, независимо какво време (мисли, емоции) преминава през него.
Терапевтът използва поведенчески задачи, за да помогне на клиентите да практикуват разграничаването на вътрешните събития от „аза“, и помага на клиентите да разберат качествата на само-концептуализацията (ригидна, ограничаваща), на забелязването на събития (гъвкаво, описателно) и на простото осъзнаване (безгранично, приемащо).
Определяне на ценностни посоки
Ценностите в ACT се разбират като избрани житейски посоки – качества на действие и битие, които са важни за нас и които придават смисъл на живота ни (Wilson & DuFrene, 2009). Терапевтът помага на клиентите да изяснят ценностните посоки в живота си, изследвайки различни житейски области като отношения, работа, личностно развитие, здраве и други.
Терапевтът насърчава клиентите да заявят ясно (да „застанат зад“) своите ценностни житейски цели, дори когато това предизвиква уязвимост. Терапевтът моделира собствените си терапевтично релевантни ценности и тяхната важност, демонстрирайки как ценностите могат да ръководят действията дори в присъствието на трудности.
Терапевтът помага на клиентите да разграничат ценности и цели – ценностите са посоки, които никога не се „постигат“ окончателно, докато целите са конкретни крайни точки (Hayes & Smith, 2005). Терапевтът помага на клиентите да разграничат резултати (изходи), които не можем напълно да контролираме, и процеси, които можем да избираме. Терапевтът уважава ценностите на клиента и предоставя насочване към други услуги, когато не може да ги подкрепи поради етични или професионални причини.
Изграждане на модели на ангажирано действие
Психологическата гъвкавост не е самоцел, а служи на ангажираното действие в посока на ценностите (Hayes et al., 2012). Терапевтът помага на клиентите да идентифицират цели, свързани с ценностите им, и да разработят конкретен план за действие. Терапевтът насърчава клиентите да се изправят пред бариерите (вътрешни и външни) и да поемат и да поддържат ангажименти, дори когато това е трудно.
Терапевтът използва упражнения и език, за да разкрие скрити източници на намеса в ангажираното действие, като например перфекционизъм, страх от неуспех, нужда от одобрение. Терапевтът насърчава клиентите да правят малки стъпки и да се фокусират върху качеството на ангажираното действие, а не само върху резултатите (Stoddard & Afari, 2014).
Терапевтът помага на клиентите да изграждат по-големи модели на действие, свързвайки малките стъпки в по-широки поведенчески репертоари. Терапевтът интегрира „подхлъзвания“ или рецидиви в базата от преживявания за бъдещо ефективно действие, третирайки ги не като неуспехи, а като възможности за учене и практикуване на психологическа гъвкавост.
Този холистичен подход към терапевтичната позиция в ACT гарантира, че психолозите не само ще подобрят техническите си умения, но и ще развият личната и професионалната устойчивост, необходима, за да бъдат ефективни и състрадателни ТПА практици. Развиването на тази позиция изисква не само интелектуално разбиране на принципите на ТПА, но и лична практика на психологическа гъвкавост. Препоръчва се терапевтите редовно да се стремят към самоосъзнатост, да изследват собствените си ценности и да работят с личната си готовност да изпитват трудни преживявания (Luoma et al., 2007).
––––––––-
В следващите публикации ще се спрем подробно върху шестте основни процеса в ТПА:
Приемане
Когнитивно отделяне (defusion)
Контакт с настоящия момент
Аз-като-контекст
Ценности
Ангажирано действие
––––––––-
Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44(1), 1-25.
Hayes, S. C., & Smith, S. (2005). Get out of your mind and into your life: The new Acceptance and Commitment Therapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Horvath AO, Flückiger C, Del Re AC, Symonds D. Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy. (2011) 48:9–16. 10.1037/a0022186 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Luoma, J. B., Hayes, S. C., & Walser, R. D. (2007). Learning ACT: An Acceptance and Commitment Therapy skills-training manual for therapists. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
Martin DJ, Garske JP, Davis KM. Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol. (2000) 68:438–50. 10.1037/0022-006X.68.3.438 [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Stahl, B., & Goldstein, E. (2010). A mindfulness-based stress reduction workbook. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
Stoddard, J. A., & Afari, N. (2014). The big book of ACT metaphors: A practitioner's guide to experiential exercises and metaphors in Acceptance and Commitment Therapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
Tirch, D., Schoendorff, B., & Silberstein, L. R. (2014). The ACT practitioner's guide to the science of compassion: Tools for fostering psychological flexibility. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
Wegner, D. M. (1994). Ironic processes of mental control. Psychological Review, 101(1), 34-52.
Wilson, K. G., & DuFrene, T. (2009). Mindfulness for two: An Acceptance and Commitment Therapy approach to mindfulness in psychotherapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications.