Неблагоприятните преживявания в детството (НПД – Adverse Childhood Experiences, ACEs) представляват един от значимите и нерядко подценявани трансдиагностични рискови фактори за здравето в съвременното общество. Настоящата публикация разглежда актуалните научни данни за разпространението, невробиологичните механизми и здравните последствия от НПД, като ги поставя в европейски и специфично български контекст. Разгледани са невробиологичните пътища, чрез които ранните неблагоприятни преживявания водят до т.нар. токсичен стресов отговор и свързаните с него дългосрочни нарушения в развитието. Представени са доказателства за ефективността на ранният скрининг и евентуална интервенция, включително данни от мащабни популационни проучвания. Публикацията завършва с конкретни препоръки за системна трансформация с акцент върху приложимостта в България.
Дефиниране на проблема
В клиничната практика се наблюдава закономерност, която дълго е оставала без напълно ясно обяснение: пациентите с най-тежки здравни резултати, независимо дали се касае за астма, синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност или автоимунни заболявания, нерядко са и точно тези с най-значима история на ранна травма. Тази закономерност, наблюдавана от практикуващи специалисти в различни области на медицината и психологията, намира своето научно потвърждение в проучванията през последните десетилетия.
Първоначално концепцията за неблагоприятните преживявания в детството е формализирана в проучване на Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) в САЩ и веригата за здравеопазване Кайзър Пърмънентей, проведено в периода 1995–1997 г. от Фелити и колеги (1998). Проучването дефинира и обхваща десет категории неблагоприятни преживявания: физическо, емоционално и сексуално насилие; физическо или емоционално пренебрегване; и израстване в домакинство, в което родител е преживявал едно или няколко от следните: психично разстройство, зависимост към вещества, лишаване от свобода, родителска раздяла или развод, или насилие между интимни партньори. Тези десет категории формират т.нар. традиционни НПД и представляват изходната рамка за последвалите десетилетия изследвания. Значението на тази рамка се разкрива в нееднозначната зависимост между броя на преживените НПД и неблагоприятните последствия за физическото, психичното, поведенческото здраве и социалните взаимоотношения. Колкото по-висок е т.нар. НПД резултат, толкова по-значими са здравните рискове. Тази зависимост е устойчива, репликирана в множество проучвания и различни популации, и представлява основата, върху която се изгражда съвременното разбиране за детската травма като заплаха за общественото здраве.
Разпространение на НПД: глобални и европейски данни
Едно от най-неочакваните открития на оригиналното проучване е, че НПД не са рядко явление, ограничено до маргинализирани групи. Две трети от изследваните възрастни са преживели поне едно неблагоприятно събитие в детството, а всеки шести е преживял четири или повече (Felitti et al., 1998; Merrick et al., 2018). Тези данни са получени от относително привилегирована извадка, предимно бели, образовани американци с медицинска застраховка, което прави откритията още по-значими и тревожни.
В европейски контекст данните са сходно показателни. Проучването на Белис и колеги (2014), проведено в осем европейски страни, установява, че 12,5% от изследваните са преживели четири или повече НПД. По-нататъшни анализи на европейски данни показват, че разпространението варира между страните, но навсякъде остава значително. Проучване, обхващащо 18 европейски страни и публикувано в European Journal of Public Health (Hughes et al., 2017), установява, че 44,6% от изследваните са преживели поне едно НПД, а 12,5% са преживели четири или повече. За България специфични национални данни за разпространението на НПД са ограничени, тъй като не е провеждано целенасочено изследване, но косвените индикатори рисуват тревожна картина. Данните на Агенцията за социално подпомагане показват, че ежегодно хиляди деца са жертви на насилие или пренебрегване. Проучване на УНИЦЕФ България (UNICEF България, 2021) установява, че 31.2% от децата са преживели физическо насилие, а 39.8% от родителите признават използване на физическо наказание през последната година (без да твърдим, че всяко такова носи характера на травматично събитие, е обосновано да предположим непренебрежим дял именно на такива). Данните на Националния статистически институт за разводи, бедност и социална изолация допълнително очертават контекст, в който разпространението на НПД в България вероятно е сравнимо или по-високо от европейската средна стойност.
Важно е да се отбележи, че разпространението на НПД все пак не е равномерно разпределено в обществото. Данните показват по-висока честота сред социално уязвими групи, включително деца в бедност и деца от малцинствени общности (Merrick et al., 2018; Ports et al., 2019). В България ромската общност, децата в институции и децата от семейства в крайна бедност представляват групи със съществен демографски дял и с особено висок риск, което поставя въпроса за НПД и в рамката на социалната справедливост.
Как ранната травма формира тялото и мозъка
Разбирането на биологичните механизми, чрез които НПД водят до неблагоприятни здравни последствия, е от основно значение при разработването на ефективни интервенции. Централна в това разбиране е концепцията за токсичния стресов отговор, разработен от Шонкоф и колеги (2012) в рамката на Центъра за развитие на детето към Харвардския университет.
Биологичен стресов отговор
С натрупването на реалните научни данни все по-ясно сме в състояние да припознаем човека като адаптиран адаптиращ се. Човек идва на този свят вече зареден с огромен набор от адаптивни механизми, идва подготвен за предизвикателствата на живота и те сработват автоматично, щом веднъж се натъкнат на стимулите, които съответстват на тяхната функция ..или на стимулите, които биват оценени по този начин. Биологичният стресов отговор е един такъв механизъм, развил се в продължение на милиони години, за да защитава организма от смъртни заплахи. При среща с потенциална опасност амигдалата, центърът за обработка на страха в мозъка, активира каскада от физиологични промени: освобождаване на стресови хормони, включително адреналин и кортизол; учестяване на сърдечния ритъм; разширяване на зениците и дихателните пътища; преразпределение на кръвния поток към скелетната мускулатура. Едновременно с това активността на префронталната кора, отговорна за изпълнителните функции, преценката и контрола на импулсите, се потиска, а норадренергичното ядро на локус коерулеус, стресовият център на мозъка, се активира. Имунната система също се мобилизира, готова да реагира на потенциални наранявания. Работата на храносмилателната система се прекратява, за да се спести разходът на енергия и да се пренасочи към мускулите и другите жизненоважни за изхода от застрашителното събитие системи.
Тази система е брилянтна в своята ефективност при остри заплахи. Точно с такъв инструмент бихте искали да разполагате, когато внезапно ви атакува лъв, или от храстите изскочи разярен тигър. Бихте искали да разполагате с всичката си възможна енергия веднага, с всичките си сили на момента, не бихте искали да потънете в задълбочена преценка какво точно да предприемете и какви ще са дългосрочните последици от това, или друго действие – бихте искали веднага да започнете схватка, или да избягате колкото е възможно по-далеч. Веднага. Проблемите с този механизъм обаче започват, когато лъвът се прибира пиян вкъщи всяка вечер.. когато животът ви протича не сред хората, а в прайд, или когато ви хапе непрекъснато без да ви разкъса. Биологичноят стресов отговор е ефективен при краткосрочни заплахи, каквито са на практика почти винаги заплахите в естествена природна среда, която отдавна не населяваме. Когато тя се активира хронично, в отговор на продължаващи неблагоприятни условия, тя започва да работи против нас. Децата са особено уязвими към повтарящото се активиране на биологичния стресов отговор, тъй като тяхната нервна система и тяло все още се развиват. Хроничното активиране на стресовата система може да доведе до загуба на т.нар. инхибиране чрез обратна връзка, при което системата губи способността си да се изключва самостоятелно. Именно това е токсичният стресов отговор.
Невробиологични промени при хронична ранна травма
Съвременните методи за изследване на мозъка, включително функционален ядрено-магнитен резонанс, геномика, протеомика и метаболомика, позволиха прецизно проследяване и измерване на промените в биологичните системи в резултат на ранните неблагоприятни преживявания. СТана ясно, че тези промени обхващат множество системи и нива на организация.
На нивото на мозъчната архитектура, изследванията документират структурни и функционални промени в хипокампуса, амигдалата и префронталната кора при деца и възрастни с висок НПД резултат (Teicher & Samson, 2016). Хипокампусът, който отговаря за организацията на паметта и регулацията на стресовия отговор, показва намален обем при хора с история на ранна травма. Амигдалата, напротив, може да бъде хиперактивна, водейки до повишена реактивност към стресори. Префронталната кора, отговорна за изпълнителните функции и емоционалната регулация, показва намалена активност и свързаност. Вентралната тегментална област и нуклеус акумбенс, формиращи центъра за обработка на наградата в мозъка, също показват структурни и функционални промени при хора с висок НПД резултат (Danese & McEwen, 2012). Тази система се активира от широк спектър от стимули, включително вещества с потенциал за злоупотреба. Промените в нейното функциониране частично обясняват повишения риск от зависимости при хора с НПД, като поставят под въпрос опростените морализаторски обяснения на зависимото поведение.
На ниво ендокринна система се наблюдават промени в хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната ос, водещи до нарушена регулация на кортизола (Heim et al., 2008). Промени се наблюдават и в нивата на растежния хормон, хормоните на щитовидната жлеза и пубертетните хормони, което може да обясни нарушенията в растежа и развитието при деца с висок НПД резултат.
Имунната система също е жертва на хроничния стрес. Изследванията документират повишени нива на провъзпалителни цитокини, нарушена имунна регулация и повишен риск от автоимунни заболявания при хора с история на ранна травма (Danese et al., 2007). Хроничното нискостепенно възпаление, свързано с дисрегулирания стресов отговор, е предложено като механизъм, свързващ НПД с широк спектър от хронични заболявания.
На епигенетично ниво изследванията показват, че ранните неблагоприятни преживявания могат да променят начина, по който ДНК експресията, без да променят самата ДНК последователност (Meaney, 2010). Тези епигенетични промени могат да бъдат дълготрайни и потенциално предавани на следващите поколения, което поставя НПД в контекста на трансгенерационната травма.
Токсичен и поносим стрес
Всичко това ни позволява ясно да разграничим токсичният стресов отговор от нормалния, адаптивен стресов отговор. Шонкоф и колеги (2012) описват три вида стресов отговор: положителен, поносим и токсичен. Положителният стресов отговор е нормална, адаптивна реакция на умерени, краткотрайни стресори. Поносимият стресов отговор включва по-интензивни стресори, но хомеостазата се възстановява при наличието на грижовни възрастни, подкрепяща среда, или други интервенции. Токсичният стресов отговор се характеризира с продължително активиране на стресовите системи при липса на адекватна външна подкрепа. Тази рамка подчертава, че НПД не са съдба. Присъствието на грижовен, стабилен и подкрепящ възрастен, или друг тип компенсираща среда, може да абсорбира ефектите на неблагоприятните преживявания и да предотврати прехода от поносим към токсичен стресов отговор. Това откритие е в основата на интервенционните подходи, насочени към укрепване на защитните фактори и подкрепящите взаимоотношения.
Освен адаптиран, както отбелязахме, човек е и адаптиращ се. Когато инструментите, с които идва, се оказват неадекватни, или дори вредни в конкретиката на неговият контекст; когато използването на лопатата, с която се оказва в ямата единствено я прави по-дълбока, той разполага с потенциала да преосмисли тази употреба. Това обаче става с активната дейност на префронталните дялове, които притежават функцията да изграждат значения, да преструктурират, да адаптират към спецификата на даден контекст. Точно тези области, които са потиснати и затормозени, когато сме в състояние на стрес! Получава се омагьосан кръг, в който който колкото повече сме в състояние на токсичен стрес, толкова повече дяловете, които биха могли да променят токсичният неадекватен отговор, са изключени от процеса, така че токсичният отговор все повече постоянства. Става очевидно, че е необходим и поне временен изход, или смегчаване, някакво прекъсване в продължителността на хроничния стрес, и активно преструктуриране на отговора. Необходимо е усилие, тъй като когато веднъж сме реагирали по определен начин на определено въздействие, вече е много по-вероятно да продължим да отговаряме по същият начин независимо дали са налице по-добри и по-ефективни алтернативи (Wagner et al., 2025). Необходим е допълнителен напън над автоматичните реакции, което е особено трудно за децата и юношите, чийто капацитет за съзнателна преоценка е минимален и в процес на развитие до средата на двайстата им година. Необходимо е разширяване на техният арсенал, нещо което наричаме психологическа гъвкавост, а те почти не са в състояние да си го осигурят сами. Необходима е интервенция.
Мащабът на проблема
Психично здраве и суицидност
Връзката между НПД и психичните разстройства е едно от най-добре документираните открития в тази област. Данните на CDC от 2024 г. за фракцията на заболеваемостта, дължаща се на НПД, при ученици до 18 години разкриват, че 85,4% от суицидните мисли и 89,4% от суицидните опити сред тази възрастова група са пряко свързани с НПД (Swedo EA et al., 2024). За сравнение, тютюнопушенето е свързано с около 80–90% от смъртните случаи от рак на белия дроб, а човек с четири или повече НПД има 12 до 37,5 пъти по-голяма вероятност да направи суициден опит в сравнение с човек без НПД (Dube et al., 2001). На този фон обществото е доста активно в превенцията на тютюнопушеното ..и напълно пасивно по отношение на превенцията при НПД при напълно съпоставим риск.
В европейските оценки НПД се свързват с над една четвърт от случаите на депресивно разстройство и тревожност; в по-широките мета-анализи рискът при ≥4 НПД е силно повишен. (Bellis et al., 2019; Hughes et al., 2017; Hughes et al., 2021)
Данните на Световната здравна организация показват, че психичните разстройства са водеща причина за заболеваемост и увреждане сред младите хора и в Европейския регион (World Health Organization, 2021).
Физическо здраве и хронични заболявания
НПД драматично увеличават риска за девет от десетте водещи причини за смърт (Felitti et al., 1998; Brown et al., 2009). Механизмите включват както директните биологични пътища, описани по-горе, така и индиректни пътища чрез рисково поведение. Дори при елиминиране на рисковото поведение остава около 50% повишен здравен риск, дължащ се на директните биологични ефекти на хроничния стрес (Felitti et al., 1998). Изследванията документират повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, диабет тип 2, затлъстяване, хронична обструктивна белодробна болест, рак и автоимунни заболявания при хора с висок НПД резултат (Hughes et al., 2017; Bellis et al., 2019). Тези асоциации са независими от традиционните рискови фактори и се запазват след статистически контрол за социално-икономически статус.
Ефективност на лечението при хора с НПД
Едно от по-малко известните, но изключително важни открития е, че лечението на свързаните с НПД здравни състояния може да бъде значително по-трудно при хора с НПД, отколкото при хора без такива. Проучване, публикувано в Psychoneuroendocrinology (Nanni et al., 2012), установява, че хората с НПД имат 40% по-малка вероятност да реагират на лечение с антидепресанти от групата на SSRI и 50% по-малка вероятност да постигнат ремисия в сравнение с хора без НПД. Свързано проучване, публикувано в JAMA Psychiatry (Musliner et al., 2022), потвърждава, че връзката между НПД и резистентната на лечение депресия се запазва дори при контрол за генетични фактори, като рискът нараства с всяко допълнително НПД. Подобни данни са налични и за лечението на разстройства, свързани с употреба на вещества, където по-висок НПД резултат е свързан с по-ниска ефективност на стандартните терапевтични подходи (Schwandt et al., 2013). С други думи: стандартните протоколи за лечение може да са недостатъчни за хора с висок НПД резултат, и е необходимо интегриране на травма-информирани подходи в терапевтичните планове.
Особено силна е връзката между НПД и тютюнопушене, злоупотреба с алкохол (алкохолизъм), употреба на наркотици и междуличностно насилие – в Европа между 15 до 53% като дял от общата заболеваемост, е свързана с наличието на НПД. (Bellis et al., 2019; Hughes et al., 2017; Hughes et al., 2021)
Възможности
Въпреки тежестта на представените данни, науката предлага и основателен оптимизъм. Изследванията показват, че при ранното откриване и основана на доказателства интервенция е възможно значително подобряване на здравните резултати при хора с НПД.
Проучването на Белис и колеги (2014) в Уелс демонстрира, че хората с четири или повече НПД, които получават високи нива на буфериране, тоест чувстват се свързани, имат усещане за лична сила и разполагат с подкрепящи взаимоотношения, показват риск от здравно увреждащо поведение, близък до този при хора с нулево НПД. Тези данни са репликирани в множество популационни проучвания и разкриват важната роля на защитните фактори.
Интервенциите, показали ефективност при намаляване на последствията от НПД, включват психотерапия дете-родител (Child-Parent Psychotherapy), доказала ефективност при деца до пет години с история на травма (Lieberman et al., 2005); програми за посещения в дома, като Nurse-Family Partnership, показали дългосрочни ефекти върху здравето на майките и децата (Olds et al., 2007); базирани на осъзнатост (не медитация, подробно сме се спирали на това на друго място) интервенции, свързани с подобрения в нивата на кортизол и показатели за психично здраве (Hoge et al., 2013); дори фактори като средиземноморска диета и физическа активност, показват ефекти върху биомаркерите на стреса и възпалението (Psaltopoulou et al., 2013); както вероятно и неща като качествен сън (Walker, 2017).
Тези и подобни елементарни интервенции модулират биологичния стресов отговор и подпомагат неговата регулация. Те водят до измерими промени в биологичните маркери, включително нива на кортизол, показатели на имунната функция и дори темп на епигенетично стареене (Drury et al., 2012).
Необходимост от научно обоснована системна трансформация
Въвеждането на редовна мамография за скрининг на рак на гърдата предоставя поучителен модел за разбиране на потенциала на ранното установяване на НПД. Между въвеждането на масовата мамография през 1997 и 2017 г., смъртността от рак на гърдата например в САЩ, намалява с 40%, спасявайки 375 000 живота (Berry et al., 2005). Ранното идентифициране на заболяването, преди развитието на симптомите, позволява по-ефективно лечение и значително по-добри резултати.
Изчакването на развитието на симптоми, преди да се предприемат действия, е еквивалентно на лечение на рак на гърдата само в четвърти стадий. Систематичният скрининг за НПД в първичната здравна помощ позволява ранно идентифициране на деца и семейства с висок риск и свързването им с ефективни интервенции, преди да са се развили трайни здравни последствия.
Калифорнийският модел
Инициативата ACEs Aware в Калифорния, стартирана през 2020 г., предоставя конкретен модел за системна трансформация, приложим в европейски контекст. Инициативата се основава на три стълба: заплащане на лекарите от първичната помощ за провеждане на НПД скрининг; задължително обучение на доставчиците на здравни услуги; и право на достъп до координирани комплексни услуги въз основа на НПД резултата, а не само въз основа на вече установена диагноза.
Резултатите са впечатляващи. До момента са проведени повече от 4,7 милиона НПД скрининга в Калифорния, като повече от една трета от децата, обхванати от Medicaid, са скринирани. Оценката на RAND Corporation установява, че инициативата е осъществима, приемлива и полезна за пациентите, без данни за повторна травматизация вследствие на скрининга (Adamson et al., 2022). Времето от насочване до получаване на услуга намалява от 120 на 20 дни след инвестиции в инфраструктурата. Важен аспект на инициативата е концепцията за координирана грижа – интердисциплинарна структура, обединяваща здравеопазване, образование, социални услуги и общностни организации. Тази концепция отразява разбирането, че лечението на последствията от НПД не може да се случи само в кабинета за преглед, а изисква координирана реакция на цялата общност.
Икономическата аргументация
Ако това е необходимо да се отчете, освен хуманитарните аргументи, съществуват и убедителни икономически основания за инвестиции в превенция и ранна интервенция при НПД. Анализ на Петерсън (Peterson et al., 2023) оценява годишните разходи, свързани с НПД в САЩ, на 14,1 трилиона долара, включвайки разходи за здравеопазване, правосъдие, образование и загубена производителност. Агенцията за изследвания и качество в здравеопазването установява, че 28,6% от текущите разходи на Medicaid представляват излишни разходи, дължащи се на НПД.
В Европа проучване, публикувано в European Journal of Public Health (Bellis et al., 2019), изчислява, че НПД струват на европейските икономики стотици милиарди евро годишно. За България, при отчитане на разходите за здравеопазване, социални услуги, правосъдие и загубена производителност, икономическата тежест на НПД вероятно представлява значителен процент от БВП.
Икономическите анализи показват, че инвестициите в ранна превенция и интервенция при НПД имат висока възвращаемост. Споменатата по-горе програма Nurse-Family Partnership, например, показва възвращаемост от 5,7 долара за всеки инвестиран долар (Karoly et al., 2005). Тези данни са особено релевантни в родният контекст на ограничени публични ресурси.
Предизвикателства и възможности
Европейски инициативи и политики
В Европейският съюз осъзнаването на значимостта на НПД нараства, но системните отговори остават фрагментарни. Уелс е пионер в Европа в разработването на национална стратегия за НПД, включваща обучение на специалисти, скрининг и интервенция (Bellis et al., 2015). Шотландия е разработила Национална рамка за травма-информирана практика (Scottish Government, 2021). Ирландия е приела Национален план за действие за НПД (Department of Health Ireland, 2019).
На ниво Европейски съюз Стратегията на ЕС за правата на детето (2021–2024) и Европейската гаранция за детето признават значимостта на ранните неблагоприятни преживявания, но конкретните механизми за системна реакция остават недостатъчно развити. Европейската академия по педиатрия и Европейската психиатрична асоциация са публикували насоки за скрининг и интервенция при НПД, но тяхното прилагане варира значително между страните членки.
Ситуацията в България
България се изправя пред свои собствени, специфични предизвикателства в контекста на НПД. Системата за закрила на детето е преминала през значителни реформи след присъединяването към ЕС, включително деинституционализация на грижата за деца, но капацитетът за ранна превенция и интервенция остава ограничен. Психичното здраве на децата и юношите е хронично недофинансирано, а достъпът до специализирани услуги е неравномерен, с концентрация в градските центрове. Данните на Националния център по обществено здраве и анализи показват тревожни тенденции в психичното здраве на децата и юношите в България, включително нарастваща честота на тревожни разстройства, депресия и суицидно поведение. Пандемията от COVID-19 най-вероятно допълнително е влошила тези тенденции, като е увеличила излагането на деца на стресори в домашна среда (UNICEF, 2020).
Системата на първичната здравна помощ в България, базирана на общопрактикуващи лекари, теоретично предоставя добра платформа за въвеждане на НПД скрининг, но липсват обучение, протоколи и механизми за финансиране. Образователната система, обхващаща практически всички деца, представлява друга потенциална точка за ранно идентифициране и интервенция, но капацитетът на училищните психолози е крайно недостатъчен.
Препоръки за системна трансформация в България
Въз основа на международния опит и специфичния български контекст могат да бъдат формулирани конкретни препоръки за системна трансформация на три равнища.
На ниво политика е необходимо разработването на национална стратегия за превенция и реакция на НПД, интегрираща здравеопазване, образование и социални услуги. Тази стратегия следва да включва ясни цели, механизми за финансиране и системи за мониторинг и оценка. Въвеждането на НПД скрининг в системата на първичната здравна помощ, със съответно заплащане на личните лекари (което едва ли би било особено перо – провеждането и отразяването на подобен скриниг не биха отнели повече от 20 минути).
На системно ниво е необходимо изграждане на интердисциплинарни мрежи за грижа на общностно ниво, обединяващи здравни, образователни и социални услуги. Инвестициите в капацитета на специалистите, работещи с деца и семейства, са неотложни. Разработването и прилагането на емпирично доказани травма-информирани практики в образователната система може да трансформира училищата в защитни фактори за деца с НПД. Трябва да подчертаем, че тук не става дума изключително за специалистите по психично здраве – психиатри, психолози и психотерапевти. Те са тези, които работят след проявата на конкретните симптоми, след като се е отключила депресията, СХДВ, изоставането в растежа, суицидният опит.1 Тук обаче става дума за травма-информирано научно-обосновано образование на непреките специалисти, които работят с деца и семейства, преди развитие на симптомите – тези в образованието, социалните грижи, т.нар. центрове за обществена подкрепа, здравните специалисти. Наред с това е необходимо изграждане на целенасочена инфраструктура, която да предоставя съответните защитени пространства и подкрепяща грижа, които да осигурят възможността за превантивна дейност – както споменатите центрове, така и разгръщането на различни групи по интереси и активности, в които приоритетно да бъдат включени подрастващите с установен риск.
На ниво изследвания е необходимо провеждането на национално представително проучване за разпространението на НПД в България, което да предостави базовите нива за мониторинг и да информира политиките. Оценката на ефективността на интервенциите е от важно значение за адаптирането на международните модели към местните условия.
Скринингът и евентуалната интервенция не бива да бъдат мислени под формата на стигматизиращи маркери, нито като еднотипни, универсални, а още по-малко задължаващи протоколи. Както всеки друг, така и интервениращият се нуждае от възможно най-голяма гъвкавост, за да намери най-добрият, в най-висока степен работещият подход в конкретният контекст. Установяването на повишено ниво на НПД, би трябвало да предоставя разширена възможност за достъп до подкрепа, участие в общности, включване в програми, които гарантират безопасност и изграждане на адекватни модели на поведение и интерпретация на събитията. В България вече съществува опит в това отношение с въвеждането на допълнителната подкрепа в образованието, индивидуалните и комбинирани форми на обучение, както и създаването на споменатите центрове за обществена подкрепа. При работата с НПД тези подходи просто трябва да бъдат разширени първо с научно информиране на специалистите, с групови активности, информативни подходи за деца и родители, предоставяне на възможност за работа с родителите, които трябва да бъдат подпомогнати за справянето със собствените им проблеми (тук възниква отново въпросът за покриването на психологичната и психотерапевтична помощ от Здравната каса – но как би могло да стане това, докато държавата не регулира професията (!)), приоритетна и превантивна медицинска и фармакологична грижа по отношение на кръга от заболявания с повишен риск при НПД. Звучи като мащабен разход.. Но ако това е необходимо да се отбележи в съвременният хиперпрагматичен уклон – това всъщност е инвестиция, която е с многократна възвръщаемост.
Ще го повторим още веднъж: скринингът за НПД и евентуалните рискови резултати по него, не бива да бъдат мислени, или осъществявани като врата към институционално нахлуване в личният живот на семействата. Тяхната цел не бива да обслужва бюрократично етикиране, което потенциално да ражда самоосъществяващи се порочества, а да предоставя отворен и доброволен достъп до съответните източници за подкрепа. Инфраструктурата трябва да бъде изградена, още повече че тя е необходима и за редица други цели като про-социална алтернатива на различните типове зависимости, на които сме свидетели в съвременното общество (и които често са свързани до съществена стпен с НПД); информирането трябва да бъде осъществено – както на специалистите, така и на семействата. Възможността, а не етикета, трябва да бъдат редом до тях. По подобни причини и не даваме на това място конкретен скрининг – такива съществуват и все пак са спорни в едно или друго отношение. Изборът следва да бъде направен от екип специалисти, които да оценят различните перспективи. Намираме за уместен калифорнийският вариант в анонимизираната му форма, в който като данни остава единствено общият бал – не защото е клинично прецизен, напротив, а именно защото е чувствителен към личната информация.
Воля за трансформация
Преди да бъде създаден микроскопът, хората не са подозирали за съществуването на бактериите, нито за начините по които те увреждат организма. Макар и да са схващали някакви смътни закономерности, те са ги обяснявали с концепции като „нечист въздух“, „нечиста храна“, с необяснимо и вредно „фантомно“ присъствие. Не са можели и да направят нещо особено, когато болестта е била вече факт, макар убедено да са упорствали в употребата на „изпитани“ средства като поставянето на пиявици, които да изсмучат „замърсената“ кръв. До миналият век не са знаели за вирусите и начинът, по който ни въздействат. Нито радиоактивността. През последните десетилетия fMRI, EEG, останалите методи за реално проследяване на невробиологичните събития, ни предоставиха ясна картина на голяма част от процесите в нашата нервна и биологична система, на начините по които действително реагираме, учим, страдаме. В частност по отношение на хроничният и токсичен стрес, натрупаните данни са внушителни и не подлежат на съмнение. Време е това натрупано познание да бъде използвано на практика.
Науката за неблагоприятните преживявания в детството е достигнала зрялост. Разполагаме с убедителни доказателства за разпространението на НПД, техните биологични механизми и здравни последствия. Разполагаме с ефективни инструменти за скрининг и интервенция. Разполагаме с модели за системна трансформация, доказали своята ефективност. Историята на общественото здраве ни показва, че системните промени са напълно постижими: намаляването на тютюнопушенето сред младежите от 25% на 3,6% за двадесет години, елиминирането на оловното отравяне, трансформацията на СПИН от смъртна присъда в управляемо хронично заболяване. Всички тези постижения са резултат от комбинацията на наука, политическа воля и системна инфраструктура.
Детската травма като заплаха за общественото здраве е предизвикателство от сравним мащаб. Икономическата тежест е астрономическа, човешкото страдание е неизмеримо, а инструментите за реакция са налични. Инфраструктурата, която изграждаме в нашите системи, е изразът на нашите ценности. Способността на децата и семействата да получат достъп до ресурсите, от които се нуждаят, способността на специалистите безпрепятствено да преминават от идентифициране към свързване и лечение, е от решаващо значение.
В рамките на едно поколение е напълно постижимо драматично да се промени начинът, по който реагираме на детската травма. Днес разполагаме с научното познание. Имаме работещи модели. Притежаваме инструментите. Нуждаем се от волята.
Adamson, D. M., Setodji, C. M., Lovejoy, S. L., & Ahluwalia, S. C. (2022). Evaluation of the НПД Aware Initiative in California. RAND Corporation. https://doi.org/10.7249/RRA1313-1
Bellis, M. A., Hughes, K., Leckenby, N., Perkins, C., & Lowey, H. (2014). National household survey of adverse childhood experiences and their relationship with resilience to health-harming behaviors in England. BMC Medicine, 12(1), 72. https://doi.org/10.1186/1741-7015-12-72
Bellis, M. A., Hughes, K., Ford, K., Ramos Rodriguez, G., Sethi, D., & Passmore, J. (2019). Life course health consequences and associated annual costs of adverse childhood experiences across Europe and North America: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Public Health, 4(10), e517–e528. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(19)30145-8
Bellis, M. A., Lowey, H., Leckenby, N., Hughes, K., & Harrison, D. (2015). Adverse childhood experiences: Retrospective study to determine their impact on adult health behaviours and health outcomes in a UK population. Journal of Public Health, 36(1), 81–91. https://doi.org/10.1093/pubhealth/fdt038
Berry, D. A., Cronin, K. A., Plevritis, S. K., Fryback, D. G., Clarke, L., Zelen, M., & Feuer, E. J. (2005). Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. New England Journal of Medicine, 353(17), 1784–1792. https://doi.org/10.1056/NEJMoa050518
Brown, D. W., Anda, R. F., Tiemeier, H., Felitti, V. J., Edwards, V. J., Croft, J. B., & Giles, W. H. (2009). Adverse childhood experiences and the risk of premature mortality. American Journal of Preventive Medicine, 37(5), 389–396. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2009.06.021
Danese, A., Pariante, C. M., Caspi, A., Taylor, A., & Poulton, R. (2007). Childhood maltreatment predicts adult inflammation in a life-course study. Proceedings of the National Academy of Sciences, 104(4), 1319–1324. https://doi.org/10.1073/pnas.0610362104
Danese, A., & McEwen, B. S. (2012). Adverse childhood experiences, allostasis, allostatic load, and age-related disease. Physiology & Behavior, 106(1), 29–39. https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2011.08.019
Drury, S. S., Theall, K., Gleason, M. M., Smyke, A. T., De Vivo, I., Wong, J. Y., & Nelson, C. A. (2012). Telomere length and early severe social deprivation: Linking early adversity and cellular aging. Molecular Psychiatry, 17(7), 719–727. https://doi.org/10.1038/mp.2011.53
Dube, S. R., Anda, R. F., Felitti, V. J., Chapman, D. P., Williamson, D. F., & Giles, W. H. (2001). Childhood abuse, household dysfunction, and the risk of attempted suicide throughout the life span: Findings from the Adverse Childhood Experiences Study. JAMA, 286(24), 3089–3096. https://doi.org/10.1001/jama.286.24.3089
European Commission. (2021). EU Strategy on the Rights of the Child (2021–2024). Publications Office of the European Union.
Eurostat. (2022). Causes of death statistics. European Commission. https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Causes_of_death_statistics
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245–258. https://doi.org/10.1016/S0749-3797(98)00017-8
Heim, C., Newport, D. J., Mletzko, T., Miller, A. H., & Nemeroff, C. B. (2008). The link between childhood trauma and depression: Insights from HPA axis studies in humans. Psychoneuroendocrinology, 33(6), 693–710. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2008.03.008
Hoge, E. A., Bui, E., Marques, L., Metcalf, C. A., Morris, L. K., Robinaugh, D. J., & Simon, N. M. (2013). Randomized controlled trial of mindfulness meditation for generalized anxiety disorder: Effects on anxiety and stress reactivity. Journal of Clinical Psychiatry, 74(8), 786–792. https://doi.org/10.4088/JCP.12m08083
Hughes, K., Bellis, M. A., Hardcastle, K. A., Sethi, D., Butchart, A., Mikton, C., & Dunne, M. P. (2017). The effect of multiple adverse childhood experiences on health: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Public Health, 2(8), e356–e366. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(17)30118-4
Karoly, L. A., Kilburn, M. R., & Cannon, J. S. (2005). Early childhood interventions: Proven results, future promise. RAND Corporation.
Lieberman, A. F., Ghosh Ippen, C., & Van Horn, P. (2005). Child-parent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45(8), 913–918. https://doi.org/10.1097/01.chi.0000222784.03735.92
Meaney, M. J. (2010). Epigenetics and the biological definition of gene × environment interactions. Child Development, 81(1), 41–79. https://doi.org/10.1111/j.1467-8624.2009.01381.x
Merrick, M. T., Ford, D. C., Ports, K. A., & Guinn, A. S. (2018). Prevalence of adverse childhood experiences from the 2011–2014 Behavioral Risk Factor Surveillance System in 23 states. JAMA Pediatrics, 172(11), 1038–1044. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2018.2537
Musliner, K. L., Mortensen, P. B., McGrath, J. J., Suppli, N. P., Hougaard, D. M., Bybjerg-Grauholm, J., & Agerbo, E. (2022). Association of adverse childhood experiences with treatment-resistant depression: A co-twin control study. JAMA Psychiatry, 79(9), 907–915. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2022.2026
Nanni, V., Uher, R., & Danese, A. (2012). Childhood maltreatment predicts unfavorable course of illness and treatment outcome in depression: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 169(2), 141–151. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.11020335
Olds, D. L., Kitzman, H., Hanks, C., Cole, R., Anson, E., Sidora-Arcoleo, K., & Bondy, J. (2007). Effects of nurse home visiting on maternal and child functioning: Age-9 follow-up of a randomized trial. Pediatrics, 120(4), e832–e845. https://doi.org/10.1542/peds.2006-2111
Peterson C, Aslam MV, Niolon PH, Bacon S, Bellis MA, Mercy JA, Florence C. Economic Burden of Health Conditions Associated With Adverse Childhood Experiences Among US Adults. JAMA Netw Open. 2023 Dec 1;6(12):e2346323. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.46323. PMID: 38055277; PMCID: PMC10701608.
Ports, K. A., Merrick, M. T., Stone, D. M., Wilkins, N. J., Reed, J., Ebin, J., & Ford, D. C. (2019). Adverse childhood experiences and suicide risk: Toward comprehensive prevention. American Journal of Preventive Medicine, 53(3), 400–403. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2017.03.015
Psaltopoulou, T., Sergentanis, T. N., Panagiotakos, D. B., Sergentanis, I. N., Kosti, R., & Scarmeas, N. (2013). Mediterranean diet, stroke, cognitive impairment, and depression: A meta-analysis. Annals of Neurology, 74(4), 580–591. https://doi.org/10.1002/ana.23944
Schwandt, M. L., Heilig, M., Hommer, D. W., George, D. T., & Ramchandani, V. A. (2013). Childhood trauma exposure and alcohol dependence severity in adulthood: Mediation by emotional abuse severity and neuroticism. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 37(6), 984–992. https://doi.org/10.1111/acer.12053
Scottish Government. (2021). National trauma training programme: Transforming Scotland's response to trauma and adversity. Scottish Government.
Shonkoff, J. P., Garner, A. S., Siegel, B. S., Dobbins, M. I., Earls, M. F., & Wood, D. L. (2012). The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress. Pediatrics, 129(1), e232–e246. https://doi.org/10.1542/peds.2011-2663
Swedo EA, Pampati S, Anderson KN, et al. Adverse Childhood Experiences and Health Conditions and Risk Behaviors Among High School Students — Youth Risk Behavior Survey, United States, 2023. MMWR Suppl 2024;73(Suppl-4):39–49. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.su7304a5
Teicher, M. H., & Samson, J. A. (2016). Annual research review: Enduring neurobiological effects of childhood abuse and neglect. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57(3), 241–266. https://doi.org/10.1111/jcpp.12507
UNICEF България. (2021). Изследване на насилието над деца в България (2019–2020). София: УНИЦЕФ България. https://www.unicef.org/bulgaria/documents/изследване-на-насилието-над-деца-в-българия
UNICEF. (2020). COVID-19: Protecting children from violence, abuse and neglect in the home. New York: UNICEF
Wagner, B.J., Wolf, H.B. & Kiebel, S.J. Action repetition biases choice in context-dependent decision-making. Commun Psychol 3, 177 (2025). https://doi.org/10.1038/s44271-025-00363-x
Walker, M. P. (2017). Why we sleep: Unlocking the power of sleep and dreams. Scribner.
World Health Organization (WHO) (2021). Adolescent Mental Health.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/adolescent-mental-health- В това отношение бездната от проблеми в България е огромна и заслужава отделно внимание далеч извън обхвата на настоящата публикация. В условията на отсъствие на държавна научно-обоснована регулация, като „психотерапевти“ се изявяват разнообразни представители на куриозни, архаични и философски, но не и психотерапевтични „модалности“, стига да са „признати“ от частни, „професионални“ организации с комерсиална цел. Тук е последният реликтов оазис (всъщност освен Латинска Америка и някой научно-маргинални групи в краищата на Южна Европа), в който дори в академични среди могат да се чуе със сериозен тон да се коментират неща като Едипов комплекс, или телесни блокажи. Решението на тези проблеми, които евентуално не само че възпрепятстват справянето, но потенциално влошават състоянието на хората, които вече проявяват негативна симптоматика, е изключително сериозен, но отделен проблем ↩︎