В по-широк смисъл, (а в а-регулаторният контекст на България и в съвсем конкретен) днес психотерапия практикуват специалисти в различни области – психолози, социални работници, медицински сестри, арттерапевти, лекари, лайф коучове и други в най-разнообразни форми. Независимо от професионалната принадлежност или теоретичната ориентация, психотерапията може да бъде дефинирана като процес, при който индивидът се консултира с обучен професионалист, който работи, ръководен от определена теоретична рамка, с цел постигане на психологическо изцеление, растеж и промяна.
За разлика от класическите медицински интервенции, при които пациентът е относително пасивен „получател“ на лечение, психотерапията изисква активното, съзнателно и устойчиво участие на клиента. Терапевтичната промяна не може да бъде „приложена“ към клиента; тя изисква неговата воля и готовност за саморефлексия и поведенческа промяна. Клиентът трябва активно да приеме и да се ангажира с процеса на промяна на поведението, ако искаме резултатите да се запазят и да произтекат устойчиви ползи от терапията. Именно поради тази причина мотивацията представлява централен въпрос във всички форми на психотерапия (Miller & Rollnick, 2013; Ryan et al., 2011). В този смисъл Теорията за самоопределянето предоставя изключително продуктивна рамка за разбиране на мотивационните процеси в психотерапията, като обяснява какво подкрепя тази устойчива промяна, какво води до преждевременно прекъсване на лечението и как формата на терапевтичната връзка може да катализира или да възпрепятства терапевтичния процес.
Клиентите рядко пристъпват към психотерапия с някаква ясна, еднозначна мотивация. Напротив, амбивалентността е характерна черта на началото на терапевтичния процес (Engle & Arkowitz, 2006). Клиентите могат да изпитват конфликт между желанието за промяна и страха от нея; между нуждата от разкриване и стремежа към самозащита; между надеждата за подобрение и скептицизма относно възможността за промяна. Често клиентите не притежават ясна представа за терапевтичните цели или за това какво реалистично може да се постигне (Norcross, 2011). Тази мотивационна амбивалентност се отразява в високите нива на преждевременно прекъсване и отпадане във всички форми на психотерапия. Мета-аналитични изследвания показват, че приблизително 20-30% от клиентите прекъсват терапията преждевременно, като този процент варира в зависимост от популацията, условията и терапевтичната модалност (Swift & Greenberg, 2012; Swift et al., 2017). При определени популации като например при лечение на зависимости или тежки личностови разстройства, нивата на отпадане могат да достигнат 50% или повече (Brorson et al., 2013). Теорията за самоопределянето в този контекст е в пряка връзка с психотерапията, защото тя е именно мотивационна теория. Сред нейните хипотези, релевантни за всички психотерапии, е първо: относителната автономност на клиента при предприемането и ангажирането с психотерапията е важна за постигането на терапевтични резултати, и особено за поддържането им след приключване на терапията. Второ фундаментално допускане на теорията за самоопределянето е, че независимо от терапевтичната модалност – дали практикувате когнитивно-поведенческа терапия, психодинамична терапия, или дори лечение с медикаменти при психични разстройства, промяната в поведението и ангажираността на клиента се засилват, когато специалистът е подкрепящ автономността. От гледна точка на ТСО, преждевременното прекъсване на терапията често отразява недостатъчно автономна мотивация и/или фрустриране на базовите психологически потребности в терапевтичния контекст (Ryan et al., 2011; Zuroff et al., 2007).
Подкрепата за автономността от страна на терапевта допринася за благополучието и ефективността на психотерапията по два начина: (1) директно – чрез удовлетворяване на базовите психологически потребности в рамките на терапевтичната връзка; и (2) индиректно – като подпомага интернализацията на промените и на терапевтичните инсайти, които трябва да настъпят чрез самия терапевтичен процес.
Относителната автономност на мотивацията на клиента предсказва терапевтичните резултати
Съгласно ТСО, мотивацията за терапия може да варира по континуума на саморегулацията: от външна регулация (напр. принуда от семейството, съдебна заповед) през интроектирана регулация (напр. чувство за вина, срам) до идентифицирана и интегрирана регулация (съзнателно ценене на терапията като път към лично значими цели, като активно осъществяване на ценности) и дори вътрешна мотивация (естествен интерес и произтичаща от него ангажираност с процеса на саморазбиране). Емпиричните изследвания последователно демонстрират, че по-автономната мотивация за терапия предсказва: по-добра посещаемост и по-ниско отпадане (Pelletier et al., 1997; Ryan et al., 1995); по-висока ангажираност с терапевтичния процес (Zuroff et al., 2007); по-добри краткосрочни резултати (Michalak et al., 2004); по-устойчиво поддържане на терапевтичните придобивки след приключване на лечението (Williams et al., 2006; Zuroff et al., 2007).
Подкрепата за автономността от страна на терапевта е трансдиагностичен и трансмодален фактор за ефективност
Независимо от терапевтичната модалност подкрепата за автономността от страна на терапевта е свързана с по-добри терапевтични резултати (Ryan et al., 2011; Zuroff et al., 2007, 2012). Такъв тип подкрепа в терапевтичния контекст включва конкретно: приемане на перспективата на клиента без осъждане; признаване и валидиране на чувствата и амбивалентността на клиента; предоставяне на смислени обяснения за терапевтичните интервенции; насърчаване на инициативност и активно участие в терапевтичния процес на клиента; минимизиране на всякакъв контролиращ, директивен или критичен език; подкрепа на автентичната саморефлексия и експериментиране с нови поведения; уважение към и нагласа за интегриране на практиките към широките цели и ценности на клиента (Williams et al., 2006; Zuroff et al., 2012).
Едно от първите изследвания в рамките на ТСО в клиничен контекст е проведено от Р.Райън, Алън Зелдман и д-р Фискела (1995) в метадонова клиника в Рочестър, Ню Йорк. Изследването включва пациенти с опиатна зависимост. Това е група, характеризираща се с изключително високи нива на рецидив и преждевременно прекъсване на лечението. Пациентите в метадоновата програма трябва да посещават ежедневно клиниката за прием на медикаменти, подлагат се на случайни тестове на урина за наркотици и задължително присъстват на индивидуални и групови консултации. Изследователите оценяват: степента, в която консултантите подкрепят автономността на клиентите (по оценките на клиентите), мотивационния профил на клиентите (относителна автономност на мотивацията за лечение), обективни резултати: химичен анализ на урината (за рецидив), посещаемост на срещите, оценки от терапевтите за напредък. Резултатите, проследени в продължение на шест месеца, показват: 1. Подкрепата за автономността от страна на консултантите предсказва значително по-ниски нива на рецидив (измерени чрез уринните тестове), по-добра посещаемост и по-голям напредък според оценките на терапевтите. 2. По-автономната мотивация на клиентите (по-висока вътрешна мотивация и идентифицирана регулация) предсказва по-добри резултати по всички показатели. 3. Ефектите на подкрепата за автономността са независими от тежестта на зависимостта и демографските характеристики.
Друг емпиричен пример за значението на подкрепата за автономността в терапията откриваме в изследванията на Зуроф и колегите му в университета „Макгил“. Те разглеждат лечения на депресия и сравняват подходи, базирани на когнитивно-поведенческа терапия, интерперсонална терапия и цикличната фармакотерапия с клинично управление (лечение на депресия с антидепресанти в рамка на клиничен мониторинг). В рамките на 16-седмичен лечебен режим те установяват, че и трите подхода работят. Но наред с ефективността сама по себе си, изследват и доколко терапевтът във всеки подход е подкрепящ автономността. Оказва се, че автономно-подкрепящият стил на терапевта много силно предсказва терапевтичните резултати. Ако имате терапевт, който подкрепя автономността, независимо в коя модалност работи, е два пъти по-вероятно от средното да имате успех, и четири пъти по-вероятно да покажете успех, в сравнение с хората, които имат контролиращи терапевти (Zuroff et al., 2007). Оказва се, че автономната мотивация е по-силен предиктор за терапевтичните резултати, отколкото терапевтичната модалност. Подкрепата за автономността не означава пасивност от страна на терапевта, „всепозволеност“, или липса на структура. Напротив, ефективната терапия изисква ясна структура, граници и насоки. Подкрепата за автономността се отнася до начина, по който тази структура се предоставя – по контролиращ, директивен, авторитетно-авторитарен начин или по начин, който уважава перспективата и воля на клиента (Vansteenkiste et al., 2012). Именно такъв тип подкрепа създава условия за:
1. Усещане за психологическа безопасност и автентична саморефлексия
Когато терапевтът е неосъждащ, приемащ и подкрепящ автономността, клиентът може да възприема като безопасно да започне да изследва болезнени, срамни или конфликтни аспекти на своя опит. Тази автентична саморефлексия е предпоставка за дълбока психологическа промяна.
2. Интернализация на терапевтичните инсайти и умения
Подкрепата за автономността фасилитира процеса на интернализация, на трансформацията на външните терапевтични препоръки и техники в личностно ценни и интегрирани начини на мислене и поведение. Когато клиентът разбира смисъла на терапевтичните интервенции и ги приема като лично значими в контекста на собствените си ценности, той е по-склонен да ги прилага извън кабинета и да ги поддържа след приключването на терапията (Williams et al., 2006).
3. Удовлетворяване на базовите психологически потребности
Терапевтичната връзка, характеризираща се с подкрепа за автономността, компетентността и свързаността, сама по себе си удовлетворява базовите психологически потребности на клиента. Това удовлетворяване на потребностите има директен терапевтичен ефект като повишава жизнеността, редуцира депресивността и тревожността, и подкрепя психологическата интеграция.
4. Овластяване и усещане за избор
Когато клиентите се чувстват овластени и имат усещане за избор в терапевтичния процес, те са по-склонни да експериментират с нови поведения, да поемат рискове в посока на промяната и да упорстват в това въпреки трудностите. Те изпитват естествено чувство за придобиване и поддържане на компетентността се. (Markland et al., 2005; Vansteenkiste & Sheldon, 2006).
В крайна сметка, задачата на психотерапевта не е да контролира или да „поправя“ клиента посредством някаква интервенция, а да създаде условия, при които клиента става способен да открие собствения си път към изцеление, растеж и интеграция. Подкрепата за тази автономна ангажираност е, както бе изложено, емпирично доказана стратегия за максимизиране на терапевтичната ефективност. В психотерапията клиентите трябва да могат автентично да рефлектират върху аспекти от живота си. Могат да интегрират нови идеи за промяна и да се чувстват спокойни и сигурни да експериментират в посока на промяната. Да се чувстват подкрепени, овластени и да имат усещане за избор. Всичко това се свързва с по-добри и по-устойчиви резултати във времето.
ПЪЛНИЯТ ЦИКЪЛ ОТ ПУБЛИКАЦИИ, ПОСВЕТЕНИ НА ТЕОРИЯТА ЗА САМООПРЕДЕЛЕНИЕТО МОЖЕ ДА ИЗТЕГЛИТЕ ОТТУК ПОД ФОРМАТА НА PDF ФАЙЛ:
КРАТЪК ОБЗОР И АСПЕКТИ НА ПРИЛОЖЕНИЕТО НА ТЕОРИЯТА ЗА САМООПРЕДЕЛЕНИЕТО
Brorson, H. H., Ajo Arnevik, E., Rand-Hendriksen, K., & Duckert, F. (2013). Drop-out from addiction treatment: A systematic review of risk factors. Clinical Psychology Review, 33(8), 1010-1024.
Engle, D., & Arkowitz, H. (2006). Ambivalence in psychotherapy: Facilitating readiness to change. Guilford Press.
Horvath, A. O., Del Re, A. C., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy, 48(1), 9-16.
Markland, D., Ryan, R. M., Tobin, V. J., & Rollnick, S. (2005). Motivational interviewing and self-determination theory. Journal of Social and Clinical Psychology, 24(6), 811-831.
McLellan, A. T., Lewis, D. C., O'Brien, C. P., & Kleber, H. D. (2000). Drug dependence, a chronic medical illness: Implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA, 284(13), 1689-1695.
Michalak, J., Klappheck, M. A., & Kosfelder, J. (2004). Personal goals of psychotherapy patients: The intensity and the "why" of goal-motivated behavior and their implications for the therapeutic process. Psychotherapy Research, 14(2), 193-209.
Miller, W. R., & Rollnick, S. (2013). Motivational interviewing: Helping people change (3rd ed.). Guilford Press.
Norcross, J. C. (Ed.). (2011). Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness (2nd ed.). Oxford University Press.
Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2011). Evidence-based therapy relationships: Research conclusions and clinical practices. Psychotherapy, 48(1), 98-102.
Pelletier, L. G., Tuson, K. M., & Haddad, N. K. (1997). Client motivation for therapy scale: A measure of intrinsic motivation, extrinsic motivation, and amotivation for therapy. Journal of Personality Assessment, 68(2), 414-435.
Ryan, R. M., & Deci, E. L. (2017). Self-determination theory: Basic psychological needs in motivation, development, and wellness. Guilford Press.
Ryan, R. M., Lynch, M. F., Vansteenkiste, M., & Deci, E. L. (2011). Motivation and autonomy in counseling, psychotherapy, and behavior change: A look at theory and practice. The Counseling Psychologist, 39(2), 193-260.
Ryan, R. M., Plant, R. W., & O'Malley, S. (1995). Initial motivations for alcohol treatment: Relations with patient characteristics, treatment involvement, and dropout. Addictive Behaviors, 20(3), 279-297.
Swift, J. K., & Greenberg, R. P. (2012). Premature discontinuation in adult psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(4), 547-559.
Swift, J. K., Greenberg, R. P., Whipple, J. L., & Kominiak, N. (2017). Practice recommendations for reducing premature termination in therapy. Professional Psychology: Research and Practice, 48(5), 379-387.
Vansteenkiste, M., & Sheldon, K. M. (2006). There's nothing more practical than a good theory: Integrating motivational interviewing and self-determination theory. British Journal of Clinical Psychology, 45(1), 63-82.
Vansteenkiste, M., Williams, G. C., & Resnicow, K. (2012). Toward systematic integration between self-determination theory and motivational interviewing as examples of top-down and bottom-up intervention development: Autonomy or volition as a fundamental theoretical principle. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 9, 23.
Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work (2nd ed.). Routledge.
Williams, G. C., Grow, V. M., Freedman, Z. R., Ryan, R. M., & Deci, E. L. (1996). Motivational predictors of weight loss and weight-loss maintenance. Journal of Personality and Social Psychology, 70(1), 115-126.
Williams, G. C., McGregor, H. A., Sharp, D., Levesque, C., Kouides, R. W., Ryan, R. M., & Deci, E. L. (2006). Testing a self-determination theory intervention for motivating tobacco cessation: Supporting autonomy and competence in a clinical trial. Health Psychology, 25(1), 91-101.
Zuroff, D. C., & Blatt, S. J. (2006). The therapeutic relationship in the brief treatment of depression: Contributions to clinical improvement and enhanced adaptive capacities. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(1), 130-140.
Zuroff, D. C., Koestner, R., Moskowitz, D. S., McBride, C., Marshall, M., & Bagby, M. R. (2007). Autonomous motivation for therapy: A new common factor in brief treatments for depression. Psychotherapy Research, 17(2), 137-147.
Zuroff, D. C., Koestner, R., Moskowitz, D. S., McBride, C., & Bagby, R. M. (2012). Therapist's autonomy support and patient's self-criticism predict motivation during brief treatments for depression. Journal of Social and Clinical Psychology, 31(9), 903-932.