Обикновено, когато мислим за здравеопазването, мислим за помощта, която получаваме от лекарите и другите здравни специалисти. Но в действителност повечето здравни резултати, които хората постигат през живота си, както и здравните проблеми, с които се сблъскват в голяма степен зависят от собствената им мотивация и начин на живот. Ако се замислим, начинът на живот е основен предиктор за здравните проблеми при хората.
Ние знаем и разполагаме с много доказателства как хората могат да живеят по-здравословно и по-дълго – например ако се откажем от тютюнопушенето, подобрим хранителния си режим, спортуваме редовно, или сведем до минимум употребата на алкохол. Всичко това са доброволни поведения, които влияят на здравословното състояние, но често, когато лекарите или други медицински специалисти ни казват кое е най-доброто за нас, ние не следваме съветите им. Всъщност, ако разгледаме годишната смъртност в Европа, повече от половината от нея е свързана с начина на живот, който хората избират (World Health Organization, 2018). Освен това, дори когато хората получат медицински препоръки, те често не се придържат към тях. Придържането към лекарствени предписания остава значителен проблем в здравеопазването (Nieuwlaat et al., 2014). Когато хората получат рецепта, те често приемат предписаните лекарства не според указанията. И така: защо хората не изпълняват тези препоръки?
Първо, защото е трудно. Вероятно познавате много хора, които биха могли да свалят малко тегло, за да бъдат по-здрави, но не виждате да променят реално режима си на движение или хранене. Причината мотивацията да е толкова важна при отслабването е, че то изисква много усилия. Нужно е постоянство и ангажираност, и ако нямате наистина убедителни причини, трудно ще поддържате подобно поведение дълго време. Често подходът при изтъкването на подобни причини не е подкрепящ автономността – върху хората се оказва натиск от медицински специалисти, съпрузи/партньори, или приятели да променят нещо. А както вече видяхме, такива мотиви – контролирана, външна мотивация, обикновено не водят до дългосрочна промяна.
Едно от изследванията в рамките на ТСО, е проведено от Р.Райън, Джеф Уилямс (Вашингтон), Вирджиния Гроу и техни колеги, в клиника за хора с болестно затлъстяване в Рочестър, щата Ню Йорк (Williams et al., 1996). „Болестно затлъстяване“или обезитет, означава, че теглото на човека е повече от два пъти над нормалното. Те изследват мотивацията на хората да участват в шестмесечна програма за намаляване на теглото и разгледаждат стила на работа на лекарите/консултантите, които се грижат за тях: дали подкрепят автономността, или действат контролиращо. Първо установяват, че самоопределените (автономно интегрирани) причини за промяна на поведението в значителна степен предсказват доколко хората ще се включат в програмата. Това предсказва и реалната загуба на тегло през първите шест месеца. Най-важното е, че когато промяната се прави по автономни причини, тя е и по-устойчива: 23 месеца след началото на изследването хората, които са се ръководели от по-автономни мотиви, имат по-голяма вероятност да запазят постигнатото намаляване на теглото. За разлика от това, мотивите произтичащи от контрол, външни изисквания, изобщо не предсказват подобни резултати. В това изследване става ясно също, че подкрепата за автономността от страна на консултантите и персонала в клиниката реално повишава мотивацията. Тоест, с времето, ако сте имали консултант, който подкрепя автономността ви, обикновено започвате да имате по-интегрирани причини да отслабвате и това води до трайна промяна.
Друго изследване на ЕймиГорин и колеги (2014) за отслабването при възрастни също установява, че базовата автономна мотивация за сваляне на тегло предсказва подобрение на навиците на хранене след шест месеца. Интересното е, че това важи и за автономната подкрепа, която участниците получавали от близките си – приятели и роднини. Когато близките подкрепят автономността, след шест месеца хората имат по-голям шанс да отслабнат и да се хранят по-здравословно. Тези автономни причини и подкрепата на автономността предсказват и дългосрочната загуба на тегло след 18 месеца. Отново: контролираната мотивация не предсказва нито един от тези резултати.
Така разбираме колко важна е мотивацията при отслабването и вече споменахме колко важно е и просто да се спазват правилата, за които знаем, че са полезни за здравето и които лекарите могат да препоръчат. Добър пример е изследване на Сара Кенеди и колеги, които изучават хора с ХИВ. ХИВ заболяването понастоящем в значителна степен може да се контролира с лекарства, но за целта медикаментите трябва да се приемат редовно. Те изследват придържането на пациенти с ХИВ към медикаментозното лечение и установяват, че автономните причини (самоопределените основания) в повечето случаи са предиктор за придържане към терапията. Най-важното: те откриват, че най-точният, най-прекият предиктор дали човек ще приема лекарствата си за ХИВ според предписанието е дали лекуващият му лекар е осигурявал подкрепа за неговата автономност. Това силно предсказва дали хората ще следват намеренията, които доброволно са приели, с течение на времето. Изследване на Хоган и колеги в същият контекст установява, че мотивираща автономното вземане на решение реч на здлавните специалисти има силна връзка с придържането към антиретровирусната терапия (Hogan et al., 2019).
Едно друго изследване, ръководено от д-р Джеф Уилям, представлява експериментална интервенция за здравни грижи при пушачи. Включват над хиляда пациенти, като се фокусират най-вече върху хора в неблагоприятно социално-икономическо положение и върху такива, които не възнамеряват да спрат да пушат. Освен това това е медицинско изследване (в контекста на друг тип здравна грижа), а не изследване за отказване от тютюнопушене, така че мнозинството от участниците изобщо не възнамеряват да отказват тютюнопушенето към момента, в който стартира изследването. Групата, която не желае да променя навиците си на пушачи, провежда дискусии с консултанти, част от изследователският екип. Целта на разговора не е да накара хората да спрат да пушат, а те да вземат ясно, обмислено и самостоятелно решение дали искат да продължат да пушат и какво искат да направят със здравето си. Оказва се, че ако се създаде атмосфера, подкрепяща автономността, повечето пушачи казват: „Да, бих искал/а да спра да пуша“, но има определени пречки и тогава вече се създава възможност да бъде обсъдено какви са тези пречки и дали могат да бъдат преодолени. Накратко, автономно подкрепящите интервенции при пушене се оказват много ефективни. Хората, преминали програмата, започват да имат по-автономни причини за промяна, чувстват се по-способни да се променят, правят по-активни опити да спрат да пушат и по-устойчиво спазват режима на никотин-заместителна терапия. Всичко това води до по-добри резултати. Работата е много успешна и д-р Уилямс продължава да провежда след това цяла поредица подобни консултации и успешни рандомизирани контролирани проучвания. Всъщност метаанализи показват, че автономно подкрепящият стил на лекарите действително увеличава автономната мотивация на пациентите, което от своя страна подобрява здравните резултати (Gillison et al., 2019).
Разработен е модел на самоопределението в здравеопазването, който започва от идеята за създаване на автономно подкрепяща среда, на специфичен климат в здравните грижи, който реагира на базисните потребности. Това води до по-голямо удовлетворяване на основните психологически потребности на пациентите, което е свързано не само с по-добро преживяване и удовлетвореност от лечението, но и с по-добри здравни резултати. До момента са проведени успешни рандомизирани контролирани изследвания и проучвания за физическо здраве в много различни области, които подкрепят подходи, основани на ТСО. Това включва аспекти като отказване от тютюнопушене, насърчаване на физическата активност, намаляване на наднорменото тегло, лечение на диабет, придържане към лекарствен режим, спазване на диета и дори дентална хигиена. Учени в Норвегия работят със зъбни хигиенисти: обучават ги да бъдат по- подкрепящи автономността и да обясняват защо трябва да се използва конец за зъби и да се мият редовно зъбите. Те установяват, че такива подкрепящи автономността мерки карат хората по-често да използват конец за зъби и така намаляват случаите на гингивит, промяна, която се наблюдава в следващ период от време.
Автономно подкрепящите поведения на здравните специалисти включват (Patrick & Williams, 2012):
Изслушване и признаване на перспективите и емоциите на пациентите преди да се дават препоръки
Подкрепа на изборите и инициативите на пациентите
Предоставяне на конкретно обосноваване за дадените съвети
Предоставяне на меню от ефективни (т.е. базирани на доказателства) опции за промяна
Минимизиране на контрола и осъждането
Диалогизиране на това как релевантните промени в здравното поведение могат да се впишат в по-широките цели и ценности на пациента (ACT модел)Адам Нойфелд разработва практически инструмент за подкрепа на мотивацията на изучаващите медицина, базиран на ТСО, който подчертава, че автономността не е независимост, а психологическа потребност, която трябва да бъде подкрепяна през целия процес на обучение (Neufeld, 2025).
Следователно, както при важните поведения, свързани със здравето, така и при нещата, на които може би не сме отдавали особено значение, реална промяна е възможна, ако към вас се подхожда в атмосфера, подкрепяща автономността ви и това е сърцевината на повечето интервенции, основани на ТСО. Емпиричните изследвания последователно демонстрират, че автономната мотивация, подкрепяна от здравните специалисти, които уважават автономността на пациентите, води до по-устойчива промяна в поведението и по-добри здравни резултати. В обобщение: всеки здравен специалист, който иска да използва ТСО, разчита на това, че подкрепата на автономността на пациента действително подобрява протичането на лечението и резултатите от него. Но това изисква внимателно да се слуша пациентът, да се разбира неговата гледна точка, да се осъзнават пречките, а понякога и негативните последици от промяната, с които той може да се сблъска. Нужно е да му се предоставят възможно най-много избори и варианти, които да му позволят да се придвижва към промяна. Когато трябва да се даде съвет или насока, трябва да има логично и разбираемо основание, което човек да може да приеме като своя. И най-важното, разбира се, избягване на всякаква контролираща комуникация и осъждане, защото знаем колко трудно е да се правят устойчиви промени в поведението.
Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2000). The "what" and "why" of goal pursuits: Human needs and the self-determination of behavior. Psychological Inquiry, 11(4), 227-268.
Gillison, F. B., Rouse, P., Standage, M., Sebire, S. J., & Ryan, R. M. (2019). A meta-analysis of techniques to promote motivation for health behaviour change from a self-determination theory perspective. Health Psychology Review, 13(1), 110-130.
Gorin, A. A., Powers, T. A., Koestner, R., Wing, R. R., & Raynor, H. A. (2014). Autonomy support, self-regulation, and weight loss. Health Psychology, 33, 332-339.
Hogan, A., Catley, D., Goggin, K., & Evangeli, M. (2019). Coding client language in motivational interviewing for HIV medication adherence using self-determination theory. International Journal of Behavioral Medicine, 26(3), 230-235. https://link.springer.com/article/10.1007/s12529-018-09766-z
Halvari, A. E. M., Halvari, H., Williams, G. C., & Deci, E. L. (2017). Predicting dental attendance from hygienists’ autonomy support and patient’s autonomous motivation: A randomized clinical trial. Psychology & Health, 32(2), 127-144.
Kennedy, S., Goggin, K., & Nollen, N. (2004). Adherence to HIV medications: Utility of the theory of self-determination. Cognitive Therapy and Research, 28(5), 611-628. https://link.springer.com/article/10.1023/B:COTR.0000045568.95219.e2
Neufeld, A. (2025). Putting self-determination theory into practice: A practical tool for supporting medical learners' motivation. The Clinical Teacher, 22(4), e70140. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12263349/
Ng, J. Y., Ntoumanis, N., Thøgersen-Ntoumani, C., Deci, E. L., Ryan, R. M., Duda, J. L., & Williams, G. C. (2012). Self-determination theory applied to health contexts: A meta-analysis. Perspectives on Psychological Science, 7(4), 325-340.
Nieuwlaat, R., Wilczynski, N., Navarro, T., Hobson, N., Jeffery, R., Keepanasseril, A., ... & Haynes, R. B. (2014). Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11).
Patrick, H., & Williams, G. C. (2012). Self-determination theory: Its application to health behavior and complementarity with motivational interviewing. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 9(1), 18. https://ijbnpa.biomedcentral.com/articles/10.1186/1479-5868-9-18
Teixeira, P. J., Silva, M. N., Mata, J., Palmeira, A. L., & Markland, D. (2012). Motivation, self-determination, and long-term weight control. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 9(1), 22. https://link.springer.com/article/10.1186/1479-5868-9-22
Williams, G. C., Freedman, Z. R., & Deci, E. L. (1998). Supporting autonomy to motivate patients with diabetes for glucose control. Diabetes Care, 21(10), 1644-1651.
Williams, G. C., Grow, V. M., Freedman, Z. R., Ryan, R. M., & Deci, E. L. (1996). Motivational predictors of weight loss and weight-loss maintenance. Journal of Personality and Social Psychology, 70(1), 115-126.
Williams, G. C., McGregor, H. A., Sharp, D., Levesque, C., Kouides, R. W., Ryan, R. M., & Deci, E. L. (2006). Testing a self-determination theory intervention for motivating tobacco cessation: Supporting autonomy and competence in a clinical trial. Health Psychology, 25(1), 91-101. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16448302/
World Health Organization. (2018). Noncommunicable diseases country profiles 2018. Geneva: World Health Organization.