Резюме
В международната литература няма единен, универсален „протокол за опечалени деца“, който да препоръчва стандартизирана интервенция за всички. Напротив, насоките на организации като NASP, AACAP и APA, както и метаанализите на интервенции при скръб, подчертават необходимостта от индивидуална оценка, стъпаловиден (поетапен) модел на евентуалните интервенции и особена предпазливост към ранни, рутинни и агресивни терапии, особено при деца. Разработените тук насоки са в съзвучие с тези принципи: те служат за систематизиране в един документ на това, което вече е известно от наличните изследвания, практики и метаанализи, и го адаптира към контекста на училищната практика.
Рандомизирани контролирани проучвания и мета-анализи (напр. Schut et al., 2001; Currier, Neimeyer & Berman, 2008) показват, че рутинните, стереотипни интервенции при скръб, насочени към всички опечалени без оглед на риска и често започвани рано след загубата, са неефективни и при определени подгрупи дори могат да засилят дистреса и да нанесат емоционална вреда, в сравнение с естествения ход на скръбта. На тази основа днес се приема, че интензивна психологична намеса е оправдана главно при опечалени с висок риск и/или усложнена скръб , по тяхна инициатива, на по-късен етап, докато за мнозинството по-подходяща е стъпаловидно разпределена форма на подкрепа.
В България МОН разполага с мобилен екип от психолози за реакция при кризисни ситуации в училищата, които предполагаемо включват и инциденти, съпътствани от травматични събития като драматична загуба на съученик или преподавател. Съгласно Наредбата за приобщаващото образование, в училищата се предоставя психологическа подкрепа при кризисни ситуации от страна на училищният психолог/педагогически съветник. При това обаче, въпреки съществуващите структури, липсва единен публично достъпен протокол с ясни стъпки за действие при конкретни кризисни ситуации като смърт на ученик или близък. Настоящите насоки биха били от изключителна помощ както за младите психолози, така и за рамкиране на действията на прекомерно инвазивно настроените специалисти. Така би могло да се предотврати както неглижирането, така и свръхинтервенирането, което в светлината на посочените изследвания би имало не по-малко неблагоприятни последици върху благополучието на децата. С оглед на тази необходимост настоящият документ има за цел да предостави ясна обща структура на подхода на специалистите в ситуация на загуба.
1. Цел и обхват
Настоящите насоки имат за цел да се:
1. Намали риска от вреда при работа със скърбящи деца и юноши.
2. Осигури ясна, практична рамка за действие на училищните психолози, педагогическите съветници, класните ръководители и ръководството на училището.
3. Разграничи:
· (болезнена, но адаптивна реакция)нормална скръб
· скръб с повишен риск
· (които изискват насочване към специализирана помощ) усложнена/продължителна скръб и/или депресия
Насоките се прилагат при:
· смърт на родител, брат/сестра, баба/дядо, близък роднина или значим възрастен;
· смърт на съученик/учител или друга фигура от училищната общност;
· масови инциденти, при които има загинали, или тежко пострадали членове на общността.
2. Основни принципи
2.1. „Преди всичко – да не вредим“
Изследванията върху интервенциите при скръб показват, че:
· Рутинните, универсални „интервенциипри загуба/смърт“ за всички (задължителни групи, „работа по травмата“ веднага след събитието) нямат ефект, а често водят и до влошаване на симптомите (Currier, Neimeyer & Berman, 2008; Schut et al., 2001).
· Най-добри резултати се постигат при:
· Интервенциите да се насочат изключително към деца с висок риск или вече проявявана усложнена скръб;
· за останалите деца – единствено емоционална подкрепа с ниска интензивност
· запазване на естествените ресурси (семейство, приятели, рутини).
2.2. Скръбта е лична и без фиксиран срок
Според NASP „Addressing Grief: Tips for Teachers and Administrators“:
· „Grief is personal. There is no right or wrong way to grieve.“
· „Grieving does not have a timeline.“
Това означава, че:
· няма „правилен“ интензитет или форма на скръб;
· няма твърд срок „до кога“ на детето „трябва да му е минало“;
· оценката се прави по:
· (училище, дом, отношения), функциониране
· ,ниво на страдание
· , а не по броя изминали месеци или нехарактерни, но приемливи поведения.
2.3. Стъпаловидна и системна перспектива
Подкрепата не се изчерпва с „кризисна интервенция“. Включени са три основни нива:
- Ниво 1 – Универсална подкрепа:
· всички деца, засегнати от загуба;
· фокус върху рутини, сигурност, базова емоционална подкрепа;
· работа с клас, учители, родители.
2. Ниво 2 – Таргетирана подкрепа при повишен риск/по-изразени симптоми:
· кратки индивидуални/малки групови срещи;
· проста стабилизираща и подкрепяща работа.
3. Ниво 3 – Специализирана интервенция:
· Единствено при при тежко или продължително нарушено функциониране (над 12 месеца), усложнена скръб, депресия, ПТСР;
· насочване към детски психиатър/клиничен психолог/специализиран център.
3. Оценка: какво, кога и как да се прецени
3.1. Първична оценка (първите дни/седмици)
Събиране на информация:
- За загубата:
· Кой е починал? (родител, брат/сестра, близък роднина, съученик).
· Как е настъпила смъртта? (внезапна, злополука, насилствена, дълго боледуване).
· Има ли елемент на (свидетелство на инцидент, тежки детайли, медийно отразяване и др.) травматичност
2. За детето:
· Възраст, предходно психично здраве, наличие на предишни загуби/травми.
· Текущо поведение в училище (концентрация, успеваемост, отношения с връстници, агресия, отдръпване).
· Наблюдавани реакции: плач, раздразнителност, регресивни поведения, страхове, физически оплаквания.
3. За семейната/социалната среда:
· Кой се грижи за детето сега, какви са ресурсите на този възрастен (емоционални, когнитивни, социални, финансови)?
· Има ли риск от неглижиране, насилие, зависимости, психично страдание при възрастните?
· Има ли налична подкрепяща мрежа: по-широко семейство, съседи, общност, религиозна общност?
3.2. Оценка на рисковото ниво
Нисък риск (очаквана/нормална скръб):
· Детето е тъжно, разсеяно, има променливи емоции, но:
· постепенно се връща към училищни и игрови дейности;
· поддържа връзки с връстници;
· няма тежко и трайно влошаване на успеваемост или поведение.
· В семейството има поне един значим възрастен, който е „достатъчно близък“ – способен е да и предоставя на детето грижа, сигурност и емоционална достъпност (дори самият той/тя да е в силна скръб).
Среден риск:
· Поведението и/или емоциите са по-силно разстроени, например:
· силна раздразнителност, вербална агресия, конфликти с връстници;
· регрес (например енуреза, силна тревожност, страх от заспиване);
· значимо спадане на успеха, чести отсъствия без извинителна причина;
· детето говори често за загубата, показва натрапливи спомени.
· Семейната среда е нестабилна:
· родител/настойник в тежка скръб, с малко ресурси;
· нисък социално-икономически статус, малко подкрепа;
· културни/езикови бариери, недоверие към институциите.
Висок риск / вероятна усложнена скръб или депресия:
· В продължение на месеци (обичайно > 9-12 месеца, но не механично по календар ) се наблюдава:
· – в училище, у дома, във връзките с връстници;трайно и значимо нарушено функциониране
· изразена безнадеждност, загуба на интерес към повечето дейности;
· силно самобвинение („Аз съм виновен/а, че…“);
· постоянна или доминираща тъга, плач, раздразнителност;
· обсесивно „завръщане“ към загубата, невъзможност за участие в други житейски области.
· Наличие на суицидни мисли или изказвания от типа „по-добре да умра“, „няма смисъл да живея“.
· История на предишни психични разстройства (депресия, тревожност, ПТСР и др.).
4. Интервенции по нива
4.1. Ниво 1 – Универсална подкрепа за всички засегнати деца
Това ниво се прилага дори при нисък риск.
4.1.1. Рутините като защита
· Училището съзнателно поддържа предвидими дневни рутини :
· редовни часове, междучасия, обичайни правила;
· минимизиране на хаоса и резките промени.
· Учителите избягват:
· да „щадят“ детето чрез постоянни изключения, които неволно подчертават различността му;
· както и да го претоварват, или изведнъж да изискват „нормална“ продуктивност.
4.1.2. „Разрешение да скърбиш“
· Възрастните вербално валидират чувствата на детето:
· „Нормално е да ти е много тъжно.“
· „Нормално е да ти се играе и да се смееш, дори когато си тъжен за случилото се.“
· „Някои деца плачат, други не – и двете са напълно нормални реакции.“
· Не се очаква от детето:
· да „скърби като възрастно“;
· да изразява тъга по „учебник“ (напр. чрез говорене, рисуване и т.н.).
· митът, че всички трябва непременно да „преработят“, да „преживеят болката докрай“, да „плачат, докато им олекне“, е проблемен. При някои хора изкуствено форсиран катарзис, натрапен рано, е способен да интензифицира страданието и да дискредитира собствените им спонтанни защитни механизми.
4.1.3. Комуникация: какво да се избягва
Евфемизмизация на смъртта:
· Примери: „просто е заспал“, „заминал е (нанякъде)“, „отиде на по-хубаво място“, „станал е ангелче“ – без изясняване, че това всъщност е езикова метафора за реалният факт на смъртта.
Трябва да се използват прости и конкретни формулировки , адаптирани към възрастта:
„Той/тя почина. Тялото му/ѝ вече не живее.“
Евфемизми се избягват, защото могат да предизвикат объркване и тревожност (например страх от сън, страх някой „да замине“), неяснота и неадекватни нагласи.
- Минимизиращи/неглижиращи фрази :
· Примери: „Е, тя беше вече много възрастна.“, „Ти почти не го помнеше.“, „Добре, че не беше майка ти/баща ти.“
Специалистите/педагозите не омаловажават загубата , независимо кой е починал.
Вместо това валидират привързаността: „Виждам, че ти е много мъчно, бил/била е важен човек за теб.“
- Предсказване на срок и натиск „да му мине“ :
· Примери: „Мина достатъчно време, трябва да си го преодолял.“, „Не мисли вече за това.“, „Стига толкова, животът продължава.“
Не се поставят срокове на скръбта и не се създава у детето усещане, че „изостава“ или „се проваля“ в това да „му мине“.
Вместо това фокусът е върху подкрепа за ежедневното функциониране („Какво ти помага повече в училище?“, „От какво имаш нужда днес?“).
4.1.4. Работа с класа
· Класният ръководител, при съгласие на семейството, може:
· кратко и ясно да информира класа за загубата;
· да предложи прости правила:
· да не се разпространяват слухове;
· да не се задават натрапливи въпроси;
· да се позволява на съученика да се включва и оттегля по свое темпо.
· Учителите наблюдават дали в класа не се появява:
· стигматизация („той е странен/луд“);
· тормоз, свързан със загубата.
4.2. Ниво 2 – Таргетирана подкрепа при повишен риск
При деца със среден риск (по-изразени реакции, уязвима семейна среда и др.) се препоръчват:
4.2.1. Кратки индивидуални срещи
· Честота: по-добре по-кратки, но регулярни контакти (напр. 15-30 мин веднъж седмично/двуседмично), отколкото редки „тежки“ сесии.
· Фокус:
· изграждане на доверителна връзка през неутрални дейности (игра, рисуване, говорене за ежедневието);
· детето да говори за загубата само по собствена инициатива; не се насилва
· ако то повдигне темата – следва се неговото темпо, с прост, ясен език и валидиране.
4.2.2. Работа с поведението и регулацията
· При агресивно/раздразнително поведение (често „външен“ израз на скръб/болка):
· ясни, стабилни граници (агресията не се толерира);
· същевременно – и избягване на наказателни, унижаващи мерки;разбиране на контекста
· учене на детето на прости стратегии:
· „тайм-аути“ за излизане от ситуация;
· вербализиране: „Ядосан съм, искам да изляза за малко“;
· прости дихателни/успокояващи техники (за по-големи деца).
4.2.3. Работа с родителя/настойника
· Особено важна при:
· нисък образователен ресурс;
· собствена тежка скръб на родителя;
· социална маргинализация/малцинствен статус.
Подход:
· Кратки, конкретни срещи;
· Използване на прост, ясен език , без абстрактни обяснения;
· Много конкретни препоръки, например:
· „Ако той започне да крещи, опитайте първо да му кажете спокойно: “Виждам, че си много ядосан. Нека седнем за 5 минути в другата стая и да помълчим, после ще говорим.“
· „Важно е да идва на училище, защото това му помага да има ден като преди – с часове и приятели.“
· При нужда – съдействие родителят да бъде насочен към:
· социални услуги;
· психолог/психиатър за възрастни;
· НПО/общностни ресурси.
4.3. Ниво 3 – Специализирана помощ
Показания за насочване към специализирана помощ (детски психиатър, клиничен психолог, кризисен център и др.):
· Суицидни мисли или поведение :
· изказвания от типа „по-добре да умра“, „искам да си отида при него/нея“;
· самонараняване;
· реални планове/подготовка за такива действия.
· Трайно силно нарушено функциониране :
· отказ от училище, социална изолация;
· тежки поведенчески проблеми (насилие, разрушителност);
· тежки регресивни симптоми, които не отзвучават.
· Подозрение за усложнена скръб, депресия или ПТСР , особено при наличие на:
· тежки травматични спомени;
· продължителна неспособност да мисли за нещо различно от загубата;
· силно чувство на безнадеждност и вина.
В такива случаи училищният психолог:
- Документира наблюденията си.
2. Провежда разговор с родителя/настойника (също в прост, ясен език, без обвинения).
3. Предлага конкретни опции за насочване и, при възможност, помага в осъществяването им (телефони, адреси и др.).
5. Какво е противопоказано / рисково
В съответствие с наличните мета-анализи и насоки (Currier et al., 2008; Schut et al., 2001; NASP; NICE; APA), в училищна среда се считат за рискови или противопоказани следните практики:
- Универсални, задължителни „терапевтични“ групи за всички засегнати деца
· Групи, в които всички деца са длъжни да говорят подробно за преживяното, да „споделят“, да „работят по травмата“, независимо от желанията си.
· Липса на предварителна оценка кой има нужда от такава работа и кой – не.
2. Много ранни, интензивни интервенции, фокусирани върху детайлна преработка на травмата
· Особено в първите седмици след загубата, когато основното е предоставяне на сигурност, рутина, присъствие на възрастен и емоционална подкрепа
· Принудителното „връщане към случилото се“ може да засили дистреса и да пречи на естествените механизми на адаптация.
3. Налагане на единен „протокол“ без оглед на контекста и индивидуалните нужди
· Стандартизирана схема „при загуба правим точно Х с всички деца“.
· Игнориране на възрастта, културата, семейната система, нивото на риск.
4. Комуникация, която засилва срам, вина и усещане за „повреденост“
· Коментари от типа:
· „Стига вече, всички сме тъжни, но се справяме.“
· „Твоето поведение само влошава нещата.“
· Това засилва риска от депресия и самообвинение.
6. Специални бележки за деца в уязвими семейства и малцинствени групи
При деца:
· от малцинствени групи;
· живеещи в тежка бедност;
· с родители с нисък образователен и когнитивен ресурс;
· с недоверие към институциите,
е особено важно:
- Да се минимизира рискът от вменяване на вина на родителите.
· Езикът към тях да бъде подкрепящ, конкретен и разбираем;
· Да се признават техните ограничения („Знам, че ви е много трудно.“) и да се тръгва от малки, постижими стъпки.
2. Училището да се вижда и изживява като ресурс и защита , а не като назидаваща институция.
3. Постепенно изграждане на доверие чрез:
· регулярни, кратки контакти;
· изпълними предложения;
· уважение към културните и религиозните особености.
7. Отговорности на участниците
· Училищен психолог/педагогически съветник:
· провежда първична и последваща оценка на риска;
· органзиира и координира ниво 1 и 2 интервенции;
· документира;
· предлага насочване към ниво 3 при необходимост.
· Класни ръководители и учители:
· поддържат рутина и предвидимост;
· спазват принципите за комуникация и избягват рисковите фрази;
· сигнализират на психолога при промени в поведението и успеха.
· Ръководство на училището:
· създава условия за прилагане на протокола;
· подкрепя обучението на персонала по темата;
· осигурява връзка с външни служби/организации при нужда.
Използвани източници
Currier, J. M., Neimeyer, R. A., & Berman, J. S. (2008). The effectiveness of psychotherapeutic interventions for bereaved persons: A comprehensive quantitative review. Psychological Bulletin, 134(5), 648–661.
Johannsen, M., Damholdt, M. F., Zachariae, R., Lundorff, M., Farver-Vestergaard, I., & O’Connor, M. (2019). Psychological interventions for grief in adults: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders, Jun 15:253:69-86
NASP School Safety and Crisis Response Committee. (2015). Addressing grief: Tips for teachers and Administrators. Bethesda, MD: National Association of School Psychologists. Bethesda, MD: National Association of School Psychologists.NICE Guidelines – Depression in children and young people; PTSD; Prolonged Grief
Newsom, C., Stroebe, M. S., Schut, H., Wilson, S., Birrell, J., Moerbeek, M., & Eisma, M. C. (2019). Community-based counseling reaches and helps bereaved people living in low-income households. Psychotherapy Research, 29(4), 479–491. https://doi.org/10.1080/10503307.2017.1377359
Schut, H., Stroebe, M. S., van den Bout, J., & Terheggen, M. (2001). The efficacy of bereavement interventions: Determining who benefits. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), Handbook of bereavement research: Consequences, coping, and care (pp. 705–737). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/10436-029
Shear, M. K. (2015). Complicated grief. New England Journal of Medicine, 372(2), 153–160.
Martin, T. L. (2019). Worden, J. W. (2018). Grief Counseling and Grief Therapy. A Handbook for the Mental Health Practitioner. OMEGA - Journal of Death and Dying, 80(2), 331-334. https://doi.org/10.1177/0030222819869396 (Original work published 2019)